מדינת ישראל

בית משפט שלום/ענייני משפחה ב__________________

 

 

מספר תיק:

  

 

בקשה לצו הגנה/להארכת תוקפו של צו הגנה*

 

השם המלא:

 

מס' זהות:

המען:

 - המבקש

נגד

השם המלא:

 

מס' זהות:

המען:

 - המשיב

 

אל:       המשיב

 

דע כי ביום                         בשעה                        או בסמוך לאחריה, יתבקש בית המשפט בידי המבקש לתת צו הגנה לפיו יורה בית המשפט כמפורט להלן*:

 

א. [  ]    לאסור את המשיב:

 

1. [  ] להיכנס לבית מס'___דירה מס'___ברחוב________________בעיר_____________
2. [  ] להימצא בתחום של __________מהבית/מהדירה/מהעיר**.
3. [  ]

להטריד את________________(פרטי המוגן), בכל דרך.

לרבות____________________(פרטי דרכי ההטרדה), ובכל מקום.

לרבות____________________(פרט:מקום עבודה, חינוך או מקום אחר).
4. [  ] למנוע שימוש ב______________(פרט: דירה, רכב, מטלטלין).
5. [  ] למכור הנכסים______________(פרט: דירה, רכב, מטלטלין).
6. [  ] לשאת או להחזיק נשק.

 

ב. [  ]    לצוות על המשיב לקיים קשר עם גורם טיפולי או לתת כל הוראה אחרת להבטחת שלומו ובטחוני של המוגן.

 

נימוקי הבקשה מפורטים בתצהיר של_________________________(פרטי המצהיר)

המהווה חלק בלתי נפרד מבקשה זו.

 

מצ"ב רשימת נכסים לעניין פסקאות 3 ו- 4 בסעיף א' לעיל.

הנסיבות לפיהן דרוש מתן צו במעמד צד אחד ___________________________________

כמו כן, יתבקש כבוד בית המשפט לחייב את המשיב בהוצאות בקשה זו.

 
 

       

תאריך

  

חתימת המבקש

  

                                                                                                   

 

* פרט את האיסור/ים המבוקש/ים ומלא לפי העניין.

* מחק את המיותר.