בקשה לצו מניעת הטרדה מאיימת במעמד צד אחד

טופס זה בא כשירות לציבור ואינו נסמך על סעיפי החוק למניעת הטרדה מאיימת, תשס"ב-2001.
לתשומת לב, אין באמור בטופס זה משום תחליף לייעוץ משפטי.

 

 פרטי המבקש/ת :

שם המשפחה              שם פרטי          מס' זהות                   מעמד אישי                              שם בן הזוג

                                                                                               רווק/נשוי/אלמן/גרוש

           

תאריך לידה                תאריך נישואין                 עיסוק ומקום עבודה                                  מס' טלפון

 

 

מען קבוע (ציין רחוב , מס' בית, ישוב, מיקוד)                                                                      מס' טלפון   

 

 

מען זמני (ציין רחוב , מס' בית, ישוב, מיקוד)                                                                      מס' טלפון   

 

 

 

פרטי המשיב/ה:

שם המשפחה              שם פרטי          מס' זהות                   מעמד אישי                              שם בן הזוג

                                                                                               רווק/נשוי/אלמן/גרוש

           

תאריך לידה                תאריך נישואין                 עיסוק ומקום עבודה                                  מס' טלפון

 

 

מען קבוע (ציין רחוב , מס' בית, ישוב, מיקוד)                                                                      מס' טלפון   

 

 

מען זמני (ציין רחוב , מס' בית, ישוב, מיקוד)                                                                      מס' טלפון   

 

 

 

כב' ביהמ"ש מתבקש לתת צו למניעת הטרדה מאיימת במעמד צד אחד לפיו יורה בית המשפט כדלקמן:

 

לאסור על המשיב/ה

 

     [ ]  (1) להטריד את הנפגע, בכל דרך ובכל מקום;

 

     [ ]  (2)  לאיים על הנפגע;

 

     [ ]  (3)  לבלוש אחר הנפגע, לארוב לו, להתחקות אחר תנועותיו או מעשיו, או לפגוע בפרטיותו בכל דרך אחרת;

 

     [ ] (4)   ליצור עם הנפגע כל קשר בעל פה, בכתב, או בכל אמצעי אחר;

 

     [ ] (5) להימצא במרחק מסוים מדירת מגוריו, מרכבו, ממקום עבודתו או ממקום לימודיו של הנפגע או ממקום

               אחר שהנפגע נוהג להימצא בו בקביעות;

 

     [ ] (6) לשאת או להחזיק נשק, לרבות נשק שניתן לו מטעם רשות ביטחון או רשות אחרת מרשויות המדינה.

           

נימוקי הבקשה מפורטים בתצהיר.

 

הנסיבות לפיהן דרוש מתן הצו במעמד צד אחד: _________________________________

___________________________________________________________________.

 

תאריך ________________                                                חתימה __________________

 

 

 

 

מלא/י את הפרטים לפי העניין באם הם ידועים לך,

מחק/י את המיותר לפי העניין וצרף מסמכים במידת האפשר.

 

 

תצהיר בקשה לצו למניעת הטרדה מאיימת

טופס זה בא כשירות לציבור ואינו נסמך על סעיפי החוק למניעת הטרדה מאיימת, תשס"ב-2001.
לתשומת לב, אין באמור בטופס זה משום תחליף לייעוץ משפטי.

 

אני ________________ הח"מ מצהיר/ה כי הפרטים שאמסור להלן הם נכונים / נכונים למיטב ידיעתי ואמונתי.

 

פרטי המבקש/ת:

שם המשפחה                         שם פרטי                              מס' זהות                              כתובת

           

 

א. פרטי המשיב/ה (נשיאת נשק ואלימות)

 

1. ידוע למצהיר/ה כי למשיב/ה  [ ] יש רשיון לנשיאת נשק           [ ] אין רשיון לנשיאת נשק

                                              [ ]  יש נשק בחזקתו/ה                [ ]  אין נשק בחזקתו/ה

 

2. המשיב/ה מחזיק/ה בנשק בשל עבודתו/ה ב __________________________________.

 

3. המשיב/ה הינו / אינו איש רשות בטחון.

 

4. אם כן, פרט ___________________ ( המשטרה / צה"ל / שירותי ביטחון / בתי הסוהר).

 

    [ ] מקום השירות _______________________.

 

    [ ] תפקיד ____________________________.

 

    [ ] נושא נשק בעת מילוי תפקידו/ה כן [ ] לא [ ]

 

    [ ] לא חייב לשאת נשק

 

5. המשיב/ה הורשע/ה בעבר בעבירה שיש בה אלימות או איום במעשה אלימות כן [ ] לא [ ]

    אם כן פרט__________________________________________________________.

 

6. המשיב/ה נמצא/ת בקשר עם גורם טיפולי כן [ ] לא [ ]

    אם כן פרט__________________________________________________________.

(לשכת לשירותים חברתיים / פקיד סעד / קצין מבחן / ארגון וולונטרי / גורם אחד)

 

ב. נסיבות הבקשה:

 

1 [ ] המשיב/ה נוהג/ת להטריד את המבקש/ת ביום / בתקופה _______________.

 

       בנסיבות המתוארות להלן: _____________________________________________

____________________________________________________________________.

 

2 [ ] המשיב/ה נוהג להטריד את המבקש/ת ביום/בתקופה _______________.

 

       בנסיבות המתוארות להלן: _____________________________________________

____________________________________________________________________.

3. [ ] המשיב/ה מהווה סכנה גופנית ממשית למבקש/ת כמתואר להלן:

        ______________________________________________________________

        ______________________________________________________________

        ______________________________________________________________. 

4.  [ ] תלונה במשטרה:

           [ ] הוגשה תלונה במשטרה בשל האירוע הבקשה היום ________  מס' רישום________

                מצ"ב אישור על הגשת תלונה.

           [ ] לא הוגשה תלונה במשטרה בשל הנסיבות שלהלן: _________________________

5.       ממצאים רפואיים:

           [ ] המבקש/ת אושפז/ה / נזקק/ה לטיפול רפואי בשל האירוע נושא הבקשה.

           [ ] יש ממצאים רפואיים בקשר לאירוע הנ"ל.

                מצ"ב העתק תעודה רפואית מבית החולים / מרפאה / קופ"ח / רופא.

           [ ] המבקש/ת אושפז/ה / נזקק/ה לטיפול רפואי בשל אירוע קודם מיום ___________________

               בנסיבות שלהלן: _________________________________________________.

6.       צו למניעת הטרדה מאיימת קודם:

           [ ] הוגש בעבר ביום _________ בקשה למתן צו הטרדה מאיימת כנגד המשיב/ה (מצ"ב העתק הבקשה)

              [ ] ניתן בעבר ביום _________ לא ניתן בעבר* צו למניעת הטרדה מאיימת כנגד המשיב/ה  (מצ"ב העתק הבקשה)

              [ ] בקשה דומה לבקשה זו נדונה בהליך אחר [ ] כן  [ ] לא.

          אם כן, פרט באיזה הליך ומה הוחלט בבקשה _____________________________

__________________________________________________(מצ"ב העתק החלטה).

 

7.       הפרת הצו למניעת הטרדה מאיימת קודם:

 

[ ] המשיב/ה הפר/ה /לא הפר/ה בעבר צו למניעת הטרדה מאיימת.

 

[ ] המשיב/ה נעצר/ה ל ___ ימים בשל הפרת צו למניעת הטרדה מאיימת (מצ"ב העתק החלטה).

 

[ ] המשיב/ה נקנס/ה בשל הפרת צו למניעת הטרדה מאיימת (מצ"ב העתק החלטה).

 

8.       ההליכים משפטים

[ ] בין הצדדים לבקשה מתקיימים הליכים משפטים נוספים ב __________________

     (פרט: בית משפט שלום/ מחוז, בית דין דתי)

 

מהות הליך _____________________________________________________.

 

[ ] ההליכים נסתיימו בפס"ד / הופסקו בהסכמה.

[ ] ההליכים נסתיימו בתאריך ___________.

9.       קשר עם שירותי הרווחה:

למבקש/ת יש / אין קשר עם שירותי הרווחה אם יש, פרט:

 

שם העובד/ת הסוציאלי ____________ תפקידו/ה_______ מלשכת ______________

 

שכתובתה ____________________________________________________.

 

פרט את נסיבות יצירת הקשר _______________________________________.

 

10.   קשר עם גורם טיפולי אחר:

למבקש/ת יש / אין קשר עם גורם טיפולי אחר.

אם יש פרט הגורם הטיפולי_________________________________________

_____________________________________________________________.

 

11.   נסיבות נוספות המצדיקות מתן הצו במעמד צד אחד:

[ ] חשש לאלימות בשל הגשת בקשה זו פרט: _____________________________

 

____________________________________________________________.

 

 

                                                                                             __________________

                                                                                                   חתימת המצהיר/ה

 

 

 

אני ________________ הח"מ מאשר/ת כי ביום __________הופיע בפני _______________

 

(פרט הזיהוי של המצהיר/ה) המוכר/ת לי אישית / שזיהיתי לפי תעודת זהות מס' ______________

 

ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה וכי יהיה צפוי לעונשים

 

הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו/ה לעיל וחתם/ה עליה בפני.

 

 

                                                                                                __________________

                                                                                                 חתימת מקבל/ת התצהיר