בית הדין הארצי לעבודה
       /                       /
 

מס' תיק

המערער:
שם המשפחה השם הפרטי מספר זהות
     
המען מיקוד מס' טלפון מס' פקס'

- נגד -

המשיב:
שם המשפחה השם הפרטי מספר זהות
     
המען מיקוד מס' טלפון מס' פקס'
       

כתב ערעור

מוגש בזה ערעור על פסק דין אשר ניתן בבית הדין האזורי לעבודה ב ...............................בתיק מספר ................... שניתן על ידי כבוד השופט .........................................  בתאריך .........../........../........

להלן נימוקי הערעור:

 
 
 
 
 
 
 
 

מצורף בזה עותק פסק הדין של בית הדין האזורי.

      ..........................................  
     

חתימת המערער / ב"כ