בית המשפט לענייני משפחה   תיק עיקרי........................................................
ב................................................ תיק מספר........................................................
בפני כב' השופט.................................................

תאריך...............................................................

הרצאת פרטים בתיק עיקרי

 

טופס 26א' (תקנה 258ד(ה))

 
     
התובע/המבקש  

נגד

הנתבע/המשיב

 
     
מהות התובענה  
 
 
מעמדו של ממלא הטופס
1. פרטים אישיים:* לתשומת ליבך:
1.   פרטי בן/בת הזוג, ימולאו לגבי בן/בת הזוג הנתבע.
2.   בתביעת קטין באמצעות הורהו, ימולאו הפרטים של אותו הורה נוסף על פרטי הקטין.
המבקש/ת בן/בת הזוג
שם משפחה שם פרטי   שם משפחה שם פרטי
         
מס' זהות תאריך לידה   מס' זהות תאריך לידה
         
כתובת מגורים   כתובת מגורים
     
טלפון בבית טלפון  נייד   טלפון בבית טלפון  נייד
         
מקום עבודה טל' בעבודה   מקום עבודה טל' בעבודה
         
כתובת העבודה   כתובת העבודה
     
שם העורך דין טל' עורך הדין   שם העורך דין טל' העורך דין
         
מען עורך הדין   מען עורך הדין
     
   
2. פרטים לגבי מצב אישי  

המבקש/ת

בן/בת הזוג

תאריך נישואין נוכחיים נישואין קודמים   תאריך נישואין נוכחיים נישואין קודמים
           כן        לא             כן        לא
ילדים מנישואין קודמים  ילדים מנישואין קודמים
                                              כן        לא                                               כן        לא
 
3. ילדים:
שם תאריך לידה שם ההורה (שאינו מבקש) מקום מגורי הילד
       
       
       
       
 
4. פרטים לגבי דירת המגורים (סמן √ במקום המתאים)

הדירה בה גר/ה המבקש/ת היא

הדירה בה גר/ה בן/בת הזוג היא:

        בבעלות משותפת של בני הזוג           בבעלות משותפת של בני הזוג
         בבעלות בן/בת הזוג            בבעלות בן/בת הזוג
         בשכירות          בשכירות
         אחר __________________________            אחר __________________________
5. נתונים על אלימות במשפחה
האם הוגשה בעבר בקשה לבית המשפט או לבית דין דתי למתן צו הגנה, על פי החוק למניעת אלימות במשפחה,
התשנ"א - 1991?     לא                  כן אם תשובתך היא כן, פרט:
   תאריך כנגד מי מס' התיק
   בפני מי נדון התיק ניתן צו הגנה
                 כן, בתאריך __________________           לא
   תוכן הצו
 
האם היו בעבר אירועי אלימות שהוגשה בגינם תלונה למשטרה ולא הוגשה בקשה לצו הגנה?
    לא                  כן אם תשובתך היא כן, פרט:
 
 
 
6. נתונים על תיקים אחרים בענייני המשפחה בין בני הזוג שנידונו או נידונים בבית המשפט
     (פרט לגבי כל תיק בנפרד)
   מס' התיק בפני מי נדון התיק מתי הסתיים הדין בתיק
   מהות התיק
   
7. קשר עם גורמים טיפוליים  

האם היית בקשר עם:

   מחלקת הרווחה    ייעוץ נישואין
                                                  כן              לא                                         כן              לא

האם את/ה מוכנ/ה לקחת חלק ב:

   ייעוץ משפחתי    גישור
                                           כן              לא                                         כן              לא
8. הצהרה
אני _____________________________________ מצהיר כי פי מיטב ידיעתי הפרטים שמילאתי בטופס נכונים.
   
   
 

חתימת התובע / המבקש