מדינת ישראל

בית משפט שלום/ענייני משפחה ב__________________

תצהיר לבקשה לצו הגנה/להארכת צו הגנה*

אני הח"מ________________מצהיר כי הפרטים שאמסור להלן הם נכונים לפי מיטב ידיעתי ואמונתי*:

1.         פרטים על בן המשפחה המבקש:

2.         פרטי המוגן:

3.         פרטי המשיב:

** פרט את האיסור/ים המבוקש/ים ומלא לפי העניין.        * מחק את המיותר.

לידיעתך: התצהיר פטור מאגרה.

3.1        ידוע למצהיר, כי למשיב:
 

3.2        המשיב מחזיק בנשק בשל עבודתו ב___________________________.

3.3        המשיב הינו/אינו* איש רשות הביטחון.
 

3.4        אם כן, פרט_______________(משטרה/צה"ל/שרות בתי הסוהר/שירות הביטחון).
 

[  ]        מקום השירות_________________________
[  ]        תפקיד_______________________________

[  ]        נושא נשק בעת מילוי תפקידו  [  ] כן        [  ] לא

[  ]        לא חייב לשאת נשק.

3.5        המשיב הורשע בעבר בעבירה שיש בה אלימות או איום במעשה אלימות [  ] כן  [  ] לא

            אם כן, פרט___________________________________________________.

3.6        המשיב נמצא בקשר עם גורם טיפולי  [  ] כן         [  ] לא

            אם כן, פרט___________________________________________________

            (לשכה לשירותים חברתיים/פקיד סעד/קצין מבחן/ארגון וולנטרי/גורם אחר).

4.         נסיבות הבקשה:

            א. [  ]    המשיב נהג באלימות נגד המבקש/המוגן* ביום/בתקופה*________________

                        בנסיבות המתוארות להלן:_____________________________________

                        ________________________________________________________

            ב. [  ]    המשיב ביצע במבקש/המוגן* עבירות מין ביום/בתקופה*_________________

                        בנסיבות המתוארות להלן:_____________________________________

            ג. [  ]    המשיב מהווה סכנה גופנית ממשית למבקש/למוגן* כמתואר להלן:_________

            ד. [  ]    המשיב עלול לבצע עבירות מין במבקש/במוגן* כמתואר להלן:_____________

5.         תלונה במשטרה

            [  ]        הוגשה תלונה במשטרה על האירוע נושא הבקשה ביום__________________

                        מספר רישום____________________- מצ"ב אישור על הגשת התלונה.

            [  ]        לא הוגשה תלונה במשטרה בשל הנסיבות שלהלן:______________________

6.         ממצאים רפואיים

            [  ]        המבקש/המוגן* אושפז/נזקק לטיפול רפואי* בשל האירוע נשוא הבקשה.

            [  ]        יש ממצאים רפואיים בקשר לאירוע הנ"ל.

                        מצ"ב העתק תעודה רפואית מבית החולים/מרפאה/קופת חולים/רופא*.

            [  ]        המבקש/המוגן* אושפז/נזקק לטיפול רפואי* בשל אירוע קודם מיום_________

                        בנסיבות שלהלן:____________________________________________

7.         צו הגנה קודם

            [  ]        הוגשה בעבר ביום____בקשה למתן צו הגנה כנגד המשיב (מצ"ב העתק הבקשה).

            [  ]        ניתן בעבר ביום_____לא ניתן בעבר* צו הגנה כנגד המשיב           (מצ"ב העתק הצו).

            [  ]        בקשה דומה לבקשה זו נדונה בהליך אחר            [  ] כן    [  ]  לא

                        אם כן, פרט באיזה הליך ומה הוחלט בבקשה

8.         הפרת צו הגנה קודם

            [  ]        המשיב הפר / לא הפר * בעבר צו הגנה.

            [  ]        המשיב נעצר ל________ימים בשל הפרת צו הגנה (מצ"ב העתק ההחלטה).

9.         הליכים משפטיים

            [  ]        בין הצדדים לבקשה מתקיימים הליכים משפטיים נוספים ב______________

                        (פרט: בית משפט שלום/בית משפט מחוזי/בית משפט דתי).

                        מהות ההליך:______________________________________________

            [  ]        בין הצדדים לבקשה התקיימו בעבר הליכים משפטיים ב_________________

                        (פרט: בית משפט שלום/בית משפט מחוזי/בית משפט דתי).

                        מהות ההליך:______________________________________________

            [  ]        ההליכים נסתיימו בפסק דין / הופסקו בהסכמה *.

            [  ]        ההליכים נסתיימו בתאריך _____________.

10.       קשר עם שירותי רווחה

            למבקש יש/אין קשר* עם גורם טיפולי אחר.

            אם יש, פרט הגורם הטיפולי___________________________________________

            פרט את נסיבות יצירת הקשר_________________________________________

11.       קשר עם גורם טיפולי אחר

            למבקש יש / אין קשר * עם גורם טיפולי אחר.

            אם יש, פרט הגורם הטיפולי___________________________________________

            פרט את נסיבות יצירת הקשר_________________________________________

            ______________________________________________________________

12.       נסיבות נוספות המצדיקות מתן הצו במעמד צד אחד.

            [  ]        חשש לאלימות בשל הגשת בקשה זו. פרט___________________________

            [  ]        חשש לאלימות חוזרת. פרט_____________________________________

            [  ]        אחר_____________________________________________________

          אישור

מאשר בזה כי ביום_________הופיע/ה בפני בבית משפט/בלשכת הוצאה לפועל*ב__________

מר/גב'_________________, שזיהיתיו/ה לפי מס' זהות________________ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו להצהיר את האמת בלבד ואת האמת כולה, וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם/ה עליה בפני.

 *פרט את האיסור/ים המבוקש/ים ומלא לפי העניין.