להורדת הקובץ ב- pdf

חלק שלישי

___________________________________________________________________

 

ליקויים ופגמים שעלו מביקורת הציבור וממקורות אחרים

פרק 7

הקדמה להצגת הליקויים

והפגמים בתחום הבנייה

 

7.1       בפתח דברנו הסברנו כי את עיקר תפקידנו ראינו כמלאכת תכנון והרכבה של "המכונה", היא המנגנונים והאמצעים שיבטיחו הקמת מבנים בטיחותיים. מלאכה זו איננו מתחילים מנקודת אפס. הבנייה היא ענף רב-היקף בישראל, אשר פועל במסגרת נורמות שלצידן פרקטיקה ונוהלי עבודה שפותחו לאורך השנים. כיון שכך, היה זה רק טבעי שבטרם נגבש דעתנו בהקשרים השונים של עבודת הוועדה נאסוף מידע על המצב השורר, נשמע את דברי המעורבים והמעוניינים האחרים בהליכי הבנייה וכן נבחן בעצמנו דברי חקיקה וחומר רלוונטי אחר.

7.2       המידע שהובא בפני הוועדה כלל עדויות, מסמכים וראיות אחרות. את העדים שהשמיעו את דבריהם בפני הוועדה ניתן לחלק לאלו שפנו אליה מיוזמתם, ולאלו שהוזמנו אליה. בנוסף התקבלו בוועדה פניות רבות בכתב, והוועדה עצמה יזמה פנייה לקבלת חומר ומידע מרשויות, גופים ומעורבים אחרים. לאחר ששמענו את דברי כולם נוכל לומר שרובם ככולם מטיחים ביקורות קשות על כל הקשור לענף, החל בנורמות המשפטיות, המקצועיות וההתנהגותיות, עבור דרך המתכננים, היועצים, המבצעים והמפקחים, וכלה בכל הרשויות הממשלתיות, המוניציפליות והציבוריות האחרות שיש להן זיקה לענף הבנייה.

7.3       הוועדה שמעה, בעצמה ובאמצעות אוספי החומר, כ-260 עדים וקיבלה אלפי מסמכים. לא נוכל כמובן להביא בדוח זה את דברי כולם; לא נוכל גם להקיף בו את כל גווני הדברים שנאמרו. כל אלו יישארו שמורים בגנזך המדינה (כולל באמצעים אלקטרוניים), ואין מניעה מבחינת הוועדה שכל המעוניין יעיין בהם. הגם שאין אנו מביאים בדוח את כל ההיקף העצום של הדברים שהובאו בפנינו, הרי שבבואנו לבנות את ה"מכונה" שקלנו בתשומת-לב רבה את המידע שהצטבר בידינו ואת הביקורות ששמענו.

7.4       בסקירה להלן אנו מביאים את עיקרי הביקורות ששמענו. כשהוצגו בפנינו בנושא אחד אסכולות שונות, אנו מציגים את הגישות השונות. בעניינים אחרים שבהם היו גישות שונות ובהן בלטה גישה שלטת, אנו מדגישים את הדעה השלטת. כאמור, לצד העדויות למדנו על פגמים וליקויים גם מחומר אחר שהיה ברשותנו, ובו דברי חקיקה שונים, דוחות של ועדות שונות ומסמכים אחרים. במסגרת פירוט הליקויים והפגמים שייפרסו להלן, נביא גם מקצת מאלו.

פרק 8

הסבך בחקיקת הבנייה

פתיח

8.1       את סקירת הפגמים אנו פותחים בנושא הנורמות המשפטיות משום שהוא היה הבולט בין מושאי הביקורת ואליו הופנה חלק ניכר מחיצי הביקורת כמעט מכל מי שהעיד בפנינו. על אלו נמנים חוגי מקצוע הבנייה (מתכננים ומבצעים), חוגי רשויות התכנון והבנייה (המועצה הארצית והוועדות המחוזיות והמקומיות), העיריות והמועצות המקומיות, חוגי משרד הפנים (החולש על החקיקה העיקרית בתחום הבנייה), חוגי התביעה והייעוץ המשפטי, ועוד רבים אחרים. גם אנו עצמנו בחנו דברי חקיקה לא מעטים ומצאנו בהם אי-בהירויות וליקויים.

התייחסותנו בפרק זה לנורמות המשפטיות מצטמצמת למשמעות הצרה של מונח זה. אין לך כמעט נושא בענף הבנייה שלא ניתן לשייכו ישירות או בעקיפין ל"נורמות", שהרי בלשון מושאלת "כל העולם משפט". בפרק זה נעסוק רק בביקורות שהוטחו בתפישת העולם של נורמות הבנייה, אופן עריכתן, הצגתן, הגיונן, עיצובן, עידכונן, הנגישות אליהן, היותן עונות על הצרכים, וכל כיוצא באלו ביקורות עקרוניות כוללניות.

8.2       אין בישראל "מיניסטריון בנייה", ואין אפילו משרד ממשלתי המרכז בתוכו את כל היבטי הבנייה על חקיקת הנורמות הקשורות אליהם. עם זאת מקובל לראות את משרד הפנים כמשרד הדומיננטי בתחום זה, משום שהחוק המרכזי בתחום הבנייה, הוא חוק התכנון והבניה, התשכ"ה-1965 (לעיל ולהלן חוק התכנון והבניה) מעניק לשר הפנים את הסמכויות הכלולות בו.

המצב הקשה בתחום הנורמות לא נעלם מאנשי משרד הפנים, אך במשך שנים רבות הוא כמעט לא עשה דבר בעניין זה, עד שבשנת 1992 הוא אולץ לעשות כן. חקיקה אמריקאית איפשרה לישראל לקבל ערבויות להלוואות מארה"ב לשם שיכון עולים, ואולם הדבר הותנה בין היתר בשיפור דרישות הבנייה שבדין הישראלי. קבוצה שכללה בין השאר את נציג משרד הפנים, מכון התקנים, נציג התאחדות הקבלנים, נציג משרד הבינוי השיכון, נציג הטכניון ונציג משרד האוצר יצאה לארה"ב כדי ללמוד מהנעשה שם. בסופו של דבר הוחלט על כניסה לשני פרויקטים, האחד ריכוז תקנות הבנייה בקובץ תקנות משולב, והשני בדיקת מערכת ניהול תקנות בנייה. את העבודות הכרוכות בשני פרויקטים אלו הוחלט למסור לגורמי חוץ. הצורך בכך נבע מההבנה שלא היה בידי איש "מידע על כל ומלוא החומר הנורמטיבי הקיים לא היה איש או מסמך שריכז את כל הנתונים הללו " (דברי בעל התפקיד שריכז נושא זה מטעם משרד הפנים). "הודאת בעל דין" זו על המצב העגום שבו הייתה (ועודנה) נתונה החקיקה הישראלית בתחום הבנייה, רק ממחישה עד כמה גדול "השבר הנורמטיבי". לצורך זה פורסמו מכרזים, ובהם זכו שתי חברות, האחת חברת 'אמן' והשנייה חברת 'אנוש'. ביצוע הפרויקט הראשון השתרע על-פני שנה, והשני על-פני כשלוש וחצי שנים.

הפרויקטים הללו הניבו מספר ממצאים ומסקנות. בין השאר מתברר שיש למעלה מעשרה משרדי ממשלה (!) שמתקינים תקנות ומוציאים הוראות והנחיות בנושאי בנייה (משרד הפנים, משרד הבינוי והשיכון, ביטחון פנים, משרד החינוך, משרד התחבורה, משרד הבריאות, משרד התעשייה והמסחר, משרד העבודה (לאחרונה אוחד משרד זה עם משרד התעשייה והמסחר), המשרד לאיכות הסביבה, משרד התשתיות הלאומיות, משרד התיירות ומשרד החקלאות), שעליהם נוספים בתי-יוצר לנורמות, ובהם פיקוד העורף, רשויות מקומיות ורשויות כבאות. לכל אלו יש להוסיף את ההנחיות ואת התקנים המוצאים על-ידי גורמים אלה ועל-ידי גורמים אחרים.

כן מצא המחקר, שתקנות הבנייה, תקני בנייה והנחיות בנייה למיניהם משתרעים על-פני כ-10,000 עמודים (!). אחד מהמשתתפים בפרויקט אמר ש"קשה להשתלט על חומר כה רב שעד אז איש לא טרח לאוספו במסמך אחד". החברה המבצעת את פרויקט הקובץ המשולב איתרה 519 סתירות, חוסרים וכפילויות, שבחלק מהם היא מטפלת עד היום.

8.3       בעקבות פרויקטים אלה החליטה הממשלה ביום 30.4.97 על הקמת יחידה במשרד הפנים שתעסוק בתאום תקנות הבנייה. הכוונה הייתה שכל המשרדים מתקיני תקנות בנייה לא "ימשיכו בסורם" בהתקנת תקנות בלי שהן ייבחנו ביחידת התאום האמורה ובלי שיתברר שהן משתלבות ותואמות, ואינן סותרות או משבשות, נורמות אחרות. העתק מהחלטת הממשלה מצורף בנספח ה לדוח זה. אך מעדויות שהיו בפני הוועדה הן מפי העומד בראש יחידה זו, היא היחידה לתאום תקנות ותקני בנייה, הן מפי בעלי תפקידים אחרים במשרד הפנים, למדנו שהחלטת הממשלה מיושמת באופן חלקי בלבד. משרדי הממשלה אינם משתפים פעולה בחלק ניכר של המקרים עם יחידה זו. היחידה עצמה לא קיבלה תקציב מתאים, היא דלה בכוח-אדם (שלושה אנשים בלבד) ודלה באמצעי עזר (מיחשוב) ולפי דברי העומד בראשה, הוא מקבל "כמות עצומה" של חומר רלוונטי ממכון התקנים ואינו יכול להשתלט עליו.

עדויות

 

8.4       הביקורות ששמענו בנושא נורמות הבנייה היו קיצוניות ומקיפות-כל והן הביאו אותנו למסקנות נוגות למדי אודות איכותו, טיב עריכתו והגיונו הפנימי של המערך עצום המימדים של נורמות הבנייה בישראל, שאין בו עריכה, סדר, הגיון, שיטה, מדיניות וכל כיוצא בזה. להלן נביא חלק מהדברים שהושמעו:

חקיקה

א.         מנהל היחידה לתיאום תקנות ותקני בנייה במשרד הפנים אמר ש"המצב הוא שכאשר בא אדריכל, מתכנן או קבלן לבנות, הוא בבעיה, אין לו הכל מרוכז, הדברים נמצאים בתפזורת שקשה להתמצאות ".

ב.         אחד מראשי מקצוע האדריכלות אמר שיש עודף בתקנות ובתקנים "אבל את החבירה שלהם ביחד למסכת שקל להשתמש בה, שהיא מקצועית, ושהיא תיתן גם תוצאות ותיתן גם אפשרות נוחה ויעילה לבקרה ולביקורת זה אין בה. בסך הכל המצב די מבולבל הוא קשה מכל הבחינות כמעט, ולעשות בו סדר גם כן קשה מאד. היום יש סמכות לכל שר להתקין תקנה בפני עצמו, והתקנות האלה לא תואמות אחת את השנייה".

ג.          עוד נאמר על ידו: " בעל המקצוע הטוב והאחראי, אמור לדעת את אותם 10,000 עמודים, והוא לא יודע כמובן". הוא ציין שנכון שלא מוכרחים לדעת בעל-פה, אבל מוכרחים לעשות סדר לא רק בתקנות אלא גם בגופים מהסוג של 'בזק', חברת החשמל וכיו"ב. ההגדרות שונות בכל חקיקה, כך למשל ל"דירה" יש הגדרות במקומות שונים.

ד.         כן הוא אמר שעורך בקשה (שהוא בדרך-כלל האדריכל) נאלץ לחתום בבקשת היתר ובהקשרים אחרים על דברים שהוא איננו יודע. הוא חותם על הצהרות ביודעו שהוא אינו יודע את המצב וכך נוצרת אווירה של "זילות" לחוק, לחתימה, ולתהליך כולו. הוא מוסיף ואומר "אני רוצה להיות הראשי (בתחום עריכת בקשת ההיתר) אבל לא נותנים לי את הדרוש לעשות את המלאכה תנו לי את הידע כמו בחו"ל". התוצאה הסופית היא ש"האנשים חותמים על ההצהרות מבלי לקרוא אותן; למה? כי הם אומרים למה שאני אקרא ואתרגז, אין לי ברירה אלא לחתום".

ה.         אדריכל אחר אמר שאין אדריכל המסוגל "להתחיל לדפדף ולאסוף את החומר באיזה מין מנוע חיפוש כזה קטן על מוח של ארכיטקט אלא אני רוצה, תן לי את המערכת הזאת כתוב על הספר את כל מה שרצית לכתוב על מדרגות ואת כל השינויים". מדרגות הן כמובן רק דוגמה למצב בו יש הוראות נפרדות למבנים שונים (למשל למבנים המיוחדים לנכים, לבית רב-קומות, לבניין ציבורי, לאולם חתונות וכו'), וכל אלו פזורות בין 10,000 "דפי הנורמות".

ו.          אדריכל אחר בעל מוניטין אמר "אני יכול לחתום ש-95% מהאדריכלים בארץ לא מכירים את דיני התכנון והבניה". המצב המשפטי כל-כך מסובך, שאנשים נרתעים מלהיתקל בו, אם אפשר לעוקפו. הוא סיפר שהוא עצמו נותן את שירותיו לכל מוסדות הציבור (ממשלה, אוניברסיטאות, רשויות שונות, בתי-חולים וכו') והוא יודע מניסיונו שאין גם אחד מהם שעומד בכל "תרי"ג המצוות" של נורמות הבנייה.

ז.          שניים מראשי ארגוני המהנדסים והאדריכלים אמרו לנו ששום מתכנן לא יכול לקבל אחריות למה שכתוב ב-10,000 העמודים של חוק התכנון והבניה, תקנותיו והתקנים הקשורים אליו וכל החוקים הנלווים. עוד הם אמרו, שמכון התקנים הציג בפניהם דף באורך של ששה מטרים. "מדובר בכמות חומר בלתי הגיונית שבנויה בצורה לגמרי לא לוגית, זאת אומרת אין שום שיטה במערכת הזאת, ואין לי שום אפשרות לדעת את כל מה שכתוב בה ברוב המקרים רוב המתכננים לא יודעים שקיימת הוראה ".

ח.         מתכנן שהנו אדריכל ומהנדס במקצועו, ועיקר עיסוקו הוא במגזר הערבי, אמר " יש כל מיני דרישות, לפעמים סותרות אחת את השנייה, לפעמים מזכירים סעיף פה, אתה הולך למקום אחר, קורא אותו ואז זה שונה, ואז אתה מתחיל לברר מה כן ומה לא".

ט.         מנכ"ל אחת מהחברות הקבלניות הגדולות בארץ אמר לנו, בין השאר, שהחקיקה היא אחת הבעיות המרכזיות שמחייבות חשיבה מחודשת ורביזיה. הוא המשיך ואמר:

"יש גם כמות גדולה מאד של חוקים, של תקנות, של תקנים, שאני חושב שלפי מיטב הבנתי, אני לא מכיר איש אחד במקצוע שלנו שמכיר את כל החוקים, תקנות וכו' יש גם הרבה סתירות בין החוקים והתקנות, ולפעמים זה נדבך על נדבך, שלא בהכרח מישהו רואה את התמונה הכוללת אתה מוצא את עצמך בסתירות בין תקנות ובין חוקים ואני אומר את זה בעיקר בנושא של בטיחות למשל כיבוי אש אין רשות אחת שבעצם מכתיבה את הנושא הזה; כל רשות מקומית היא אדון לעצמה . כמות האינפורמציה שישנה לא באה לידי ביטוי הרבה פעמים בתוצאות שאתה מקבל אם בתכניות או בביצוע בגלל ההיקף הגדול והשוני שישנם אלו הערכות שקיימות אצלנו בענף, שחייבים לעשות איזו שהיא רביזיה יותר מאשר רביזיה גוף אחד שירכז ויראה את התמונה הכוללת, ינטרל דברים שהם לא רלוונטים, יאחד כל מיני תחומים . כל חוק יוצא דרך משרד ממשלתי אחר או גוף אחר יש פה את האינטרס של כל גוף וגוף הענף לא מצליח לעכל את כל הניואנסים שישנם בתוכו .אתה מדבר עם המהנדסים, עם מנהלי העבודה, עם המתכננים אתה רואה חוסר ידע לאחרונה מכון התקנים הפך להיות פעיל מאד בנושא של תקנים חדשים היכולת לעכל היא לא פשוטה. אם לא יעשו איזה שהיא תמצית וריכוז"

י.          אנשיה של חברת 'אנוש' שעסקה במיזם תקנות הבנייה שהוזכר לעיל, העידו בפנינו שהם עברו על כל החומר שנאסף אצלם, למדו אותו, והגיעו למסקנה שאי אפשר להמשיך ולתפעל את ענף הבנייה באי-סדר שיש בו סתירות, חסרים, טעויות וכפילויות (הם איתרו 519 כאלו נכון לשנת 1996, אולם התרשמותנו היא שיש עוד כהנה וכהנה פגמים, הן מסוגים אלו והן מסוגים אחרים).

יא.        עוד מנו וספרו אנשי חברת 'אנוש' מספר רב של משרדים ממשלתיים וגופים אחרים המתקינים תקנות ומוציאים הוראות הנוגעות לבנייה. מנהל היחידה לתיאום תקנות ותקני בנייה במשרד הפנים אמר שכל מאמציו לגרום לכך שהמשרדים האמורים יכבדו את החלטת הממשלה שהוזכרה לעיל ולא יתקינו תקנות הקשורות לבנייה ללא בחינה ותיאום אתו לא צלחו. והוא הוסיף: "מעט מאוד משרדי ממשלה מקיימים את החלטת הממשלה בכך שהם מעבירים אלי לבדיקה מוקדמת את התקנות. בדרך-כלל מה שמנחה את העברת החומר אלי זה היזקקותם לי".

יב.        דברים דומים שמענו ממנהל האגף להנחיות ולתקנות תכנון ובניה במשרד הפנים. הוא אישר בעדותו בפנינו שרובן של התקנות שאותן מתקין שר הפנים ושעניינן הוא בנייה, אינן פרי יוזמת משרד הפנים אלא פרי יוזמה חיצונית. אין במשרד הפנים מערך ארגוני החש את הנדרש, והמתכנן ויוזם חקיקה סיסטמטית לפי סדרי עדיפויות הגיוניים.

יג.         מנהלת מכון התקנים שהעידה בפנינו הביעה אף היא דעתה, שיש "הרבה מאד דרישות ותקנות שקשה מאד להתמצא בהן".

יד.        המצב בתחום הנורמות והחקיקה תואר על-ידי התאחדות הקבלנים בכתב בלשון זו:

"בגלל ריבוי המוסדות שיש להם נגיעה לענף הבנייה, בגלל רצונו של כל מוסד להיות מעורב בתפקוד הענף, נוצר מצב אבסורדי שנקבעו אלפים של תקנות, תקנים, צווים, מפרטים, דרישות וכדומה בחוקים שונים ומשונים או כהצעות מוסדות או ועדות שונות. לעתים קרובות התקנות או הכללים הנקבעים במפרטים או בתקנים סותרים זה את זה. ריבוי התקנות גורם לבלבול, לעיכובים בתכנון ובביצוע, לטעויות בתכנון ובביצוע ובסופו של דבר עלולים להביא לתוצאה הפוכה מזו שלהם נועדו, עד כדי גרימת אסונות. ריבוי התקנות גורם גם לכך שהדברים 'נופלים בין הכסאות'. אין כל אפשרות לפקח באופן ממשי על ביצוע כל התקנות או ההוראות ברור לכל בר-דעת שאין שום אפשרות לכל אדם סביר לעקוב אחר כל המלל, אשר בחלקו כאמור ארכאי ולא רלבנטי, חלקו סותר מלל אחר והכל יחד יוצר בלבול שבעקבותיו, כמובן, לא מקיימים את החוק. לצערנו לעתים אי הקיום מתמקד דווקא בדברים החשובים ביותר ועקב כך נגרמים אסונות המשך המצב הקיים והמגמה הקיימת להחמירו עלול לגרום לקריסת כל המערכת החוקית וכל אחד יעשה כטוב בעיניו."

תכניות מיתאר

טו.        אחד מראשי מקצוע האדריכלות אמר שבירושלים, בתל אביב ובחיפה יש כ-3,000 תכניות מיתאר (בכל אחת מהערים) "ואף אחד לא עשה התאמה ביניהן". במסגרת זו יש תכניות בשפה האנגלית משנת 1923 והן חולשות על חצי עיר. בתכניות יש הגדרות שונות ופרשנויות שונות החלות עליהן, והמבקש לדעת מה בדיוק המצב התכנוני לא תמיד יכול לדעת זאת.     

טז.        אדריכל בעל מוניטין תאר מקרה שבו בית-חולים רצה להקים מכון MRI ולא ניתן היה לעשות כן ללא הכנת תב"ע. "המצב הטוב ביותר לסיום הליכי אישור התב"ע זה שנתיים עד שלוש שנים... החליטו לא לעשות... התחילו לחפור ולבנות... הביצועים מקצועיים ביותר, עם מהנדסים מצוינים, הם אנשים שמבינים את הבנייה... החוק שנולד על-מנת לשמור... כל כך מסובך שזה בלתי אפשרי למוסדות... האחראים ביותר בארץ לא יכולים לעמוד בזה".

לפי דברי העד, יש והכנת תכניות מחייבת חתימה של קרוב לעשרים מוסדות על "טופס טיולים", זאת עוד בטרם ראתה הוועדה את התכנית. משך הזמן הנחוץ לכך הוא שנה עד שנה וחצי. בשלב זה מגיעה התכנית לוועדה והיא אומרת "זה גבוה מדי", והכל מתחיל מחדש. אחר-כך יש לעבור את הליכי הוועדה המחוזית הבודקת מחדש, והכל מתחיל מחדש. בתום התהליך יש צורך בקבלת היתר, ו"טופס טיולים" חדש מתחיל.

יז.         עניין נוסף שהועלה על-ידם מתייחס לרבדים שונים של תכניות מיתאר מקומיות ומפורטות, כשמתכנן הצריך לדעת מה גובר על מה, אינו מסוגל לכך. אין לבוא בטענות עליו כשגם בעירייה אין מי שיודע את פשר התכנון, ואין מי שיכול להדריך את המעוניין. ראשי הארגון הללו הצהירו שאין הם מבקשים להתחמק מאחריות. נהפוך הוא, מקובל עליהם "שמתכננים יצטרכו לחתום על היתר ולהיות אחראים לגמרי על כל מה שהם עשו, אבל בתוך החוק הזה צריכות להיות כל ההוראות שמאפשרות למתכנן לקבל על עצמו בצורה רצינית מקצועית את האחריות על עצמו".

נורמות חוזיות

יח.        מספר קבלנים הפנו את תשומת-לבנו למצב השורר בתחום "הנורמות החוזיות". כפי שנמסר לנו, בעולם הגדול יש סטנדרטיזציה רבה בכל הנוגע לחוזי תכנון ובנייה. איגודים שונים (למשל המכון הבריטי של מהנדסים אזרחיים באנגליה, או אגודת האדריכלים האמריקאית) מוציאים חוזים לדוגמה, ואלו מאומצים בדרך-כלל על-ידי החוגים העוסקים בתחום זה, תוך עשיית שינויים המתבקשים לפי הצורך כדי להתאימם לעבודות מסוימות או למערכת יחסים מסוימת.

גם בארץ יש מידה של אחידות בתחום זה. ועדה בין-משרדית בלתי פורמלית שקדה על סטנדרטיזציה של מסמכי החוזה לבנייה ולמיחשובם, ועבודתה נכללת במה שמכונה "הספר הכחול". זהו "ספר" המוצא על-ידי ההוצאה לאור של משרד הביטחון ויש בו מפרטים לנושאים שונים בענף הבנייה (עבודות בטון, עבודות בנייה, מתקני חשמל, עבודות אבן, מתקני מיזוג אוויר) וכן דוגמאות של חוזים. שמענו שנוסח חוזה כזה, שכינויו הוא "מדף 3210" נפוץ מאד לא רק במשרדי ממשלה. שניים ממנהלי חברה קבלנית גדולה אמרו שיש בו "איזון במערכת היחסים והאחריות בין קבלן, מפקח ומנהל פרויקט". דא עקא שחרף קיומו של נוסח מקובל כזה, נוהגות רשויות למיניהן להכתיב נוסחים אחרים. הטענה היא שלצד הנורמות החוקיות הרבות הפזורות והבלתי סדורות, צריכים חוגי המקצוע להקדיש ללא צורך מאמץ נוסף כדי ללמוד את הגוונים השונים של הנורמות החוזיות.

הנחיות מינהליות

יט.        לצד הנורמות החוזיות, שעל אף אי היותן נורמות משפטיות כופות, הן יוצרות סטנדרטים של התנהגות ושל דפוסי עבודה, עומדות ההנחיות המינהליות, שאף הן אינן כופות (לפחות לכאורה אינן כופות), אך גם הן תורמות את חלקן לערב הרב והבלתי סדור של הנורמות.

ההנחיות, שיש להן גם כינויים אחרים (חוזרים, הוראות), אינן מחייבות להלכה, ואולם ההשפעה שלהן על כל סוגי הבנייה (הוראות מפקח כבאות ראשי, למשל), או על חלק מסוגי הבנייה (למשל חוזרי מנכ"ל משרד החינוך בעניין בתי-ספר), היא רבה. יש כמובן היבטים חיוביים להנחיות רשות ציבורית, משום שהן מהוות הזדמנות לרשויות לגבש באופן מודע ומתוכנן את קווי המדיניות הראויים, ומאפשרות ביקורת על הפעלת שיקול הדעת (השוו בג"צ 5016/96 חורב נ' שר התחבורה, פ"ד נ"א(4) 1), ואולם בענייננו נראה שבמקרים רבים שכרן יוצא בהפסדן. המקרה הקיצוני ביותר שבו ההפסד רב על התועלת מתייחס לכל הסובב את האש ומניעתה (ראו סעיף 13.17 ואילך). הנחיות, והיעדר הנחיות, ו"מסורות" גיאוגרפיות שאין להן טעם וסיבה, יצרו אי-ודאות תכנונית, תופעת מתווכים ("מאכערים") היודעים להשיג אישורים נחוצים במבוכים שהם יצרו לעצמם, מידה של שרירות לב, ואין לדעת אם הדברים לא גלשו לטוהר לא מלא של מידות, ולפחות לסדרי מינהל בלתי תקינים.

טול לדוגמה את החוזרים שנוהג להוציא מנכ"ל משרד החינוך. לאחרונה אוגדו חוזרים אלו באוגדן נאה למראה. במשך שנים הדברים היו שונים, הן ביכולת לאתר את כל הוראות המנכ"ל, הן בעדכון הוראותיו, הן בחוסרים ובאי ההתאמות שבין הוראות להוראות דין כלליות. אפילו היום, כך שמענו, יש סתירות בין דרישות טכניות בדין הכללי לבין דרישות חוזרי המנכ"ל. למשל, בסעיף 3.21 בתוספת השנייה לתקנות הבנייה נקבע כי פרוזדור המהווה חלק מדרך מוצא בטוח של בית-ספר יהיה ברוחב מינימלי של 2.40 מ', ואילו בסעיף 12.9.1 ב(1) שבעמ' 226 לחוזר מנכ"ל משרד החינוך נקבע כי רוחבו המזערי של מסדרון, כאשר מדובר באגף כיתות שלו דלתות משני צדדיו, יהיה 4 מ'. דהיינו, מתכנן המסתמך על דרישות המינימום שבתקנות הבנייה עשוי למצוא עצמו פועל בסתירה לדרישות המופיעות בהוראות המנכ"ל.

הפיזור של נורמות כאלו גם לתוך הנחיות המוצאות על-ידי גופים מינהליים, שפרסומן ועצם הוצאתן אינו מוסדר ולא בהכרח ידוע, איננו ראוי ואיננו נכון.

 

דוגמאות 

8.5       נוכח גל הביקורת הגואה החלטנו לבחון בעצמנו בחינה חטופה את החקיקה כדי לראות אם הדברים הם כצעקתה. נביא להלן מספר דברים שאותם דלינו בעצמנו, ומהם ניתן להבין טוב יותר את הביקורות הקשות שהושמעו מפי עדים רבים, הכל כאמור לעיל.

א. היקף עצום ולא סדור של חקיקת הבנייה

מכוח חוק התכנון והבניה בלבד הותקנו כ-60 קבצי תקנות, ובהם תקנות הנוגעות ל"היתר לעבודה מצומצמת" המתייחסות לעבודות מצומצמות של אנטנה, דודי שמש ועוד, תקנות ל"התרת שינויים בהיתר על-ידי מהנדס ועדה מקומית" במהלך ביצוע העבודה, תקנות בדבר "חישוב שטחים ואחוזי בנייה בתכניות ובהיתרים", תקנות פיקוח עליון, תקנות שעניינן "אישורים למתן שירותי חשמל, מים וטלפון", תקנות הנוגעות למקומות חניה, המסווגות לסוגי מבנים וגדלים שונים, ותקנות בדבר הצמדת מקומות חניה, הרבה מאד תקנות בענייני נוהל ובעניינים אחרים של הגשת בקשות, עררים וכל כיוצא בזה, תקנות העוסקות בדיווח על בנייה שלא כדין על-ידי יו"ר ועדה מקומית ליו"ר ועדה מחוזית, תקנות המסדירות מסירת מידע בדבר התכנון האזורי, ותקנות נפרדות למסירת מידע הדרוש להיתר בנייה, והוראות לעניין מיתקני תברואה, שיש בהן מפרטים פרטניים מאד על ענייני ביוב, מים ושרברבות, כולל הנחיות לבתי-ספר וכיו"ב.

לצד כל אלה יש חוקים רבים אחרים שבהם הוראות בענייני בנייה, ושגם מכוחם הותקנו תקנות. בין אלה, חוק ההתגוננות האזרחית, התשי"א-1951, על תקנותיו, העוסק לא רק במרחבים מוגנים מפני התקפת אויב, אלא גם, למשל, בחדרי מדרגות; חוק הבטיחות במקומות ציבוריים, התשכ"ג-1962; הוראות מיוחדות לתכנון אזורי שיקום לפי חוק בינוי ופינוי של אזורי שיקום, התשכ"ה-1965; תקנות לפי חוק הפיקוח על מעונות, התשכ"ה-1965, העוסקות בין השאר בהנחיות לבניית מעונות ילדים, מעונות יום, מעונות לזקנים עצמאים ותשושים, ומעונות להחזקת חוסים.

עוד ישנם חוק המהנדסים והאדריכלים, התשי"ח-1958, על תקנות הרישוי וייחוד פעולות, העוסקות בין השאר בתנאי הכשירות של הרשאים לתכנן מבנים ולהגיש תכניות לרשויות המוסמכות; חוק רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות, התשכ"ט-1969; חוק ארגון הפיקוח על העבודה, התשי"ד-1954, והתקנות מכוחו הנוגעות למנהל עבודה בענף הבנייה; צו הפיקוח על מצרכים ושירותים (התקנת מעליות ומתן שירות למעלית), התשמ"ד-1984; צו הפיקוח על מצרכים ושירותים הנוגע לקבלת אישור להקמת בית-חולים; חוק התקנים, התשי"ג-1953; חוק למניעת מפגעים, התשכ"א-1961; תקנות הרוקחים (תנאי פתיחה וניהול של בתי מרקחת וחדרי תרופות), התשמ"ב-1982; חוק רישוי עסקים, התשכ"ח-1968, החולש על מאות סוגי עסקים, שבתקנות לפיו יש דרישות מיוחדות לבנייה ומתקנים (ובהם צביעת קירות, גובה חדרים, חיפויים של מבנים, מבנה רצפות, הוראות ביוב, מים, אוורור, חדרי שירותים ועוד ועוד).

לרשימה מאוד חלקית זו של חוקים ותקנות צריך להוסיף נורמות הכלולות בכ-600 תקנים הנוגעים לענף הבנייה, שמתוכם כ-380 מתייחסים ישירות למבנה. כ-50 מאלה הוכרזו כתקנים רשמיים, באופן מלא או חלקי. מכל התקנים, כ-250 אומצו בדברי חקיקה המתייחסים לענף הבנייה. כן יש להוסיף חוקי עזר של רשויות מקומיות שונות שנוגעים לענייני בנייה, למשל אלה העוסקים בבניינים מסוכנים, החזקת מקלטים, גידור דוכנים מטעמי בטחון וחזיתות בתים.

גם בכל אלו לא מסתיימת רשימת הנורמות. נורמות נוספות מצויות בהנחיות מפורטות בענייני בנייה של "מבנים ייעודיים" הנמצאים בתחום סמכותם של משרדים שונים (בתי-ספר, בתי-סוהר, בתי-חולים). הוראות אלו מפורסמות בדרך-כלל בחוזרי מנכ"ל והן כוללות מפרטי ביצוע (למשל חוזרי מנכ"ל משרד החינוך בעניין מוסדות חינוך, חוזרי מנכ"ל משרד הבריאות בעניין בתי-חולים, הנחיות משרד התיירות בעניין בתי-מלון, הוראות של מע"ץ ומשרד התחבורה ועוד). בחלק מהמקרים מדובר בהוראות הכרוכות באוגדנים עבי כרס (למשל אוגדן חוזרי המנכ"ל של משרד החינוך המכיל 721 עמודים, והוראות מפקח כבאות ראשי שיש בהן למעלה מ-600 עמודים). לא כל המצוי באלו עוסק ישירות בבנייה, ואולם יש בהם הוראות בנייה לא מעטות, שכדי לאתר אותן יש לעתים צורך בהשקעה לא מבוטלת של זמן ושל ידע.

לכל אלו יש להוסיף את תכניות המיתאר על כל רמותיהן, דרגותיהן ונדבכיהן, הכוללות עשרות אלפי תכניות מיתאר, שחלקן כוללות הוראות שמקומן בתקנות, שאף הן מהוות חלק מנורמות הבנייה. לכך יש לצרף את כל הגופים העוסקים בתשתיות ובהם חברת החשמל, 'בזק', גופים העוסקים בדרכים, אספקת מים, הסדרת ביוב, ניקוז, חברות הטלוויזיה בכבלים, ואחרים, שגם להם יש, במקרה הטוב, נורמות משלהם, ובמקרה הפחות טוב מדיניות משלהם. רובם של אלו אינם מתפרסמים והם בבחינת "דין נסתר".

אם נוסיף לכך את "הספר הכחול" (ראו סעיף 8.4יח) ואת שאר "ספרים" הנוהגים ברשויות, שגם בהם יש נורמות (חלקן חופפות, חלקן סותרות וחלקן נוספות), הרי שאנו מדברים באסופת נורמות ענקית בהיקפה ועצומה בפיזורה, המתאפיינת בהיעדר סדר הגיוני, בהיעדר תיאום, וב"תצוגה" בלתי ידידותית המקשה מאוד על העבודה.

ב. הניסוחים המסובכים של התקנות בדבר האחראי לביקורת

בחרנו לנו באקראי נושא פעוט אחד מתוך ים החקיקה הגדול, כדי לבחון מה נעשה בו. הבדיקה נעשתה לגבי הוראות תקנות הבנייה בעניין האחראי לביקורת, והנה מה שהעלינו בחכתנו:

בתקנה 1 לתקנות הבנייה (היא תקנת ההגדרות) ניתנה לתפקיד זה ההגדרה "האחראי לביקורת הביצוע של עבודות הבנייה לפי סעיף 16.02 בתוספת השנייה". המבקש להבין את מהותה של הפונקציה, נדרש אפוא לפנות לסעיף 16.02 לתוספת השנייה לתקנות הבנייה. כבר אמרנו כי עיון בסעיף זה המחיש לנו בצורה ברורה למה כיוונו כל העדים כשקבלו על הסיבוך בחקיקה הגורם לקשיים בהבנה, לאי-בהירות, וכתוצאה מכך לאי-יכולתם של העוסקים במלאכה לרדת לחקרה המדויק של הנורמה שעליהם לקיים (ראו סעיף 19.2).

נוכח הקושי לתאר במלים משלנו את הוראת סעיף 16.02 לתוספת השנייה נביא אותה כלשונה:

"(א)      לא יוחל בבנייה אלא לאחר שנתמנה אחראי לביקורת הביצוע; אחראים לביקורת יכולים להיות עורך הבקשה או עורכי הבקשה, לפי הענין, ומינויים ייעשה בדרך המתוארת בטופס 1 לתוספת הראשונה (להלן בסעיף זה טופס 1), ובלבד שעריכת הביקורת בכל הנוגע לצורת הבנין, לשטחו, למיקומו המדוייק בתחום הנכס ולהתאמת הבנייה לתכניות כמשמעותן בחוק, תהא בכל מקרה בידי אדם אחד בלבד, שהוא עורך הבקשה או הראשון ברשימת כלל עורכי הבקשה (להלן הרשימה), לפי הענין.

(ב)        מבקש ההיתר ועורך הבקשה או הראשון ברשימה, לפי הענין, רשאים להסכים שעורך הבקשה או הראשון ברשימה לא יהיו אחראים לביקורת; מינויו של כל אחד מיתר עורכי הבקשה שברשימה כאחראי לביקורת, מותנה בהסכמתם של מבקש ההיתר ועורך הבקשה הנוגע בדבר כאחד.

(ג)        לא נעשה המינוי של אחראי לביקורת בדרך המתוארת בטופס 1, מחמת האמור בסעיף קטן (ב), יחולו הוראות אלה:

(1)        מבקש ההיתר ועורך הבקשה ימחקו בטופס 1 את הצהרותיהם הנוגעות למינוי או לקבלת התפקיד של האחראי לביקורת;

             (2)        היתה האחריות לעריכת הבקשה מחולקת כאמור בתקנה 2ה, יתקנו מבקש ההיתר ועורך הבקשה הנוגע בדבר, בטופס 1, את הצהרותיהם הנוגעות למינוי או לקבלת התפקיד של אחראי לביקורת;

(3)        משנעשו המחיקות או התיקונים בטופס 1 כאמור, ינהגו לפי הוראות הפסקאות (4) ו-(5);

(4)        בעל ההיתר ימנה כאחראי לביקורת מי שמוסמך לתפקיד מן התפקידים המפורטים בתוספת לתקנות המהנדסים והאדריכלים (רישוי וייחוד פעולות),התשכ"ז-1967, בבנין הנדון על ידי מתן הודעה לועדה המקומית, ויצרף להודעה את הסכמתו של האחראי, הכל לפי טופס א' שבנספח לחלק זה;

(5)        תקנה 2ה(ב) תחול על חלוקת האחריות לביקורת בין מספר בני-אדם בשינויים המחויבים; אולם האחריות לביקורת בכל הנוגע לצורת הבנין, לשטחו, למיקומו המדוייק בתחום הנכס ולהתאמת הבנייה לתכניות, כמשמעותן בחוק, תהא בכל מקרה בידי אדם אחד בלבד, ובעריכת הביקורת בכל הנוגע ליציבות הבנין ינהגו לפי סעיף 16.07.

(ד)        מתפקידו של אחראי לביקורת כל אחד בתחום אחריותו כמוגדר בסעיף זה לבדוק אם עבודות הבנייה בוצעו בהתאם לתנאי ההיתר, לחוק, ולתקנות שהותקנו על פי החוק, לרבות התנאי בדבר העסקת קבלן רשום (להלן ביקורת).

(ה)        הביקורת תיערך על-ידי האחראים לביקורת לסוגיהם לפחות בגמר שלבים אלה:

(1)    סימון קווי הבנין;

(2)    גמר יסודות הבנין;

(3)    גמר הקמת השלד, ואם הקמתו מחייבת הקמת מקלט, אחד או יותר, או עריכת שינויים במקלט קיים עם תום הקמתו של המקלט העליון בבנין או בגמר עריכת שינויים כאמור, הכל לפי הענין;

(4)    גמר הבנייה.

(ו)         המהנדס רשאי, בהודעה בכתב שתימסר אישית או תישלח בדואר רשום לבעל ההיתר ולאחראי לביקורת, לפני מתן ההיתר או אחריו, לחייב אחראי לביקורת לערוך ביקורת בשלבים נוספים או במועדים שיקבע בהודעה, לאחר שנתן לבעל ההיתר הזדמנות נאותה להביא בפניו את טענותיו.

(ז )         סעיפים קטנים (ה) ו-(ו) יחולו על תוספת בנין, בשינויים המחויבים.

(ח)        האחראים לביקורת ימסרו דיווח לועדה המקומית כל אחד בתחומו לא יאוחר מ-6 ימים לאחר המועד של עריכת הביקורת על מועד עריכתה ועל תוצאותיה; העתק הדיווח יומצא גם לבעל ההיתר ולעורך הבקשה, אישית או בדואר.

(ט)        הדיווח יפרט את השלב שאליו הגיעו העבודות מכוח ההיתר בשעת הביקורת ואת המועד של גמר אותו שלב ויסתיים בתעודה שהעבודות בוצעו בהתאם לתנאי ההיתר, לחוק ולתקנות שהותקנו על פיו, ואם תחום האחריות של המדווח כולל גם את התאמת הבנייה לתכניות כמשמעותן בחוק ייקבע בתעודה גם שהעבודות בוצעו בהתאם לתכניות כאמור, או, אם נמצאו סטיות מהן, מה הן הסטיות שנמצאו, הכל לפי טופס ב' שבנספח לחלק זה.

(י)         כל עוד לא הוגש דיווח במועד או בשלב שנקבעו בסעיף זה או על פיו, רואים את עבודת הבנייה שבוצעה לאחר מכן כעבודה שלא בהתאם לתנאי ההיתר, אפילו בוצעה על פי יתר תנאי ההיתר; אולם רשאים יושב ראש הועדה המקומית והמהנדס יחד להאריך את הזמן לעריכת הביקורת או להגשת הדיווח או לשני הענינים, אפילו עבר הזמן לביצוע פעולות אלה, אם ראו שנסיבות הענין מצדיקות זאת ואין בהארכה כדי לפגוע ביעילות הביקורת."

כזכור, לא נדרשנו לאמור בסעיף זה אלא לצורך ההגדרה של המונח "אחראי לביקורת הביצוע". גם המשפטנים שבנו התקשו למצות מתוך סעיף זה, על כל חלופותיו ותחום השתרעותו, את ההגדרה המבוקשת. לא זו אף זו, על-פי התקנות אחראי לביקורת יכול להיות "עורך הבקשה" או עורכי הבקשה (סעיף 16.02(א)). חשוב לכן לדעת ש"עורך הבקשה" מוגדר בתקנה 1 לתקנות הבנייה כ"מי שחתום על הבקשה להיתר ועל נספחיה, כעורכם, או הבא במקומו, הכל כמפורט בתקנות 2ד עד 2ז ובטופס 1 לתוספת הראשונה". הרצון לרדת לעומקה של ההגדרה שאחריה אנו תרים מצריך אותנו לפנות לתקנות 2ד עד 2ז, ומשעשינו כך מצאנו שזהו ניסוחם:

"עורך הבקשה מי הוא

2ד.            מי שמוסמך לפי תקנות המהנדסים להגיש לרשות המוסמכת תכנית כמשמעותה בתקנות האמורות, והוא בלבד, מוסמך לחתום על בקשה להיתר כעורכה.

חלוקת האחריות לעריכה

2ה.   (א)     יכול שמספר בני-אדם יחתמו כעורכים על בקשה להיתר כל אחד לגבי אותו חלק מעבודת הבנייה, נשוא ההיתר המבוקש, שלגביו ערך הוא את הבקשה או את נספחיה.      

        (ב)     העריכה כאמור בתקנת משנה (א) יכולה להיות מחולקת לתכן הארכיטקטוני, להקמת השלד, להקמת מערכות של מיתקני תברואה, מערכות רשת החשמל, הגז, הטלפון ומיזוג אוויר, לעבודות פיתוח מסביב לבנין ולמיתקני עזר כיוצא באלה; ובלבד שלא יישאר במכלול פעולות הבנייה כמתואר בבקשה, תחום שלגביו אין אדם שחתם על הבקשה כעורך.

        (ג)     היתה העריכה מחולקת כאמור, יהא עורך הבקשה לענין חתימה על המפרט כאמור בתקנה 2, הראשון ברשימת כלל עורכי הבקשה הנערכת בטופס 1 לתוספת הראשונה, והוא ייקרא עורך הבקשה הראשי.

 

שינויים בתחום האחריות לעריכה

2ו.    (א)     מבקש ההיתר או בעל ההיתר, לפי הענין, רשאי לשנות, להרחיב או לצמצם את תחומי הפעולה של עורך הבקשה או עורכי הבקשה כמתואר בתקנה 2ה וכפי שפורטו בבקשה, אם נתקיימו שלושה אלה:  

                 (1)   האדם המוצע לשמש עורך הבקשה לתחום פעולה פלוני, מוסמך לשמש עורך הבקשה לפי תקנה 2ד ונתן בכתב את הסכמתו לקבלת התפקיד;

               (2)   על השינוי ניתנה לועדה המקומית הודעה בכתב, שצורפה לה הסכמתו של המוצע לשמש עורך הבקשה.

        (ב)     לענין תקנה זו, דין חלוקת תחום הפעולה של עורך בקשה יחיד כדין שינוי תחומי הפעולה של מספר עורכי הבקשה.

 

החלפת עורכי הבקשה

2ז.    (א)     מבקש ההיתר רשאי בכל עת להחליף עורך בקשה באדם אחר המוסמך לשמש עורך בקשה לפי תקנה 2ד ושהסכים בכתב לשמש עורך בקשה כאמור, וזאת על ידי מתן הודעה בכתב לועדה המקומית שתצורף לה ההסכמה בכתב.

        (ב)     עורך בקשה רשאי בכל עת, עד לאישור הבקשה להיתר, להתפטר מתפקידו על ידי מתן הודעה בכתב לועדה המקומית ולמבקש ההיתר; עשה כן, לא תאושר הבקשה להיתר, כל עוד לא הוחלף עורך הבקשה כאמור בתקנת משנה (א).

        (ג)     האמור בתקנת משנה (ב) אינו גורע מהרשות להתפטר לפי סעיף 16.03 לתוספת השניה."

מתקנה 2ד נמצאנו למדים כי עורך בקשה יכול להיות מי שמוסמך לפי תקנות המהנדסים להגיש לרשות המוסמכת תכנית כמשמעותה בתקנות האמורות. דא עקא, שבתקנות המהנדסים והאדריכלים (רישוי וייחוד פעולות), התשכ"ז-1967, שהן כנראה התקנות שאליהן מפנה תקנה 2ד, לא רק שאין הגדרה של "תכנית", אלא שהן מאזכרות סוגים שונים של תכניות שהגשתן יוחדה לכל אחד מבעלי המקצוע המאוזכרים בהן (אדריכל, מהנדס או הנדסאי) ונמצאנו תוהים לאיזו תכנית כיון המחוקק.

עוד למדנו במסגרת מסענו להבנת כל הסובב את האחראי לביקורת, שניתן להסדיר שיהיו כמה אחראים לביקורת, כל אחד בתחום מוגדר. דא עקא, שסעיף 16.02(ג)(5) קובע שפיצול זה לא יחול על "האחריות לביקורת בכל הנוגע לצורת הבניין, לשטחו, למיקומו המדויק בתחום הנכס ולהתאמת הבנייה לתכניות, כמשמעותן בחוק". בעניינים אלו, כך נאמר שם, האחריות לביקורת תהיה בכל מקרה בידי אדם אחד בלבד, ובעריכת הביקורת בכל הנוגע ליציבות הבניין ינהגו לפי סעיף 16.07.

כיוון שהסעיף מפנה לתכניות כמשמעותן בחוק, פשיטא שכדי להבין לאילו תכניות הכתוב מכוון, עלינו להמשיך במסענו, והפעם לעבר החוק.

פנינו אפוא לסעיף ההגדרות שבחוק התכנון והבניה ומצאנו ש"תכנית" היא תכנית מהתכניות שלפי פרק ג' לחוק. המשכנו במסענו לפרק ג' לחוק ומצאנו שהוא רווי בתכניות מסוגים שונים (ובהן תכנית מיתאר ארצית, תכנית מיתאר מחוזית, תכנית מיתאר מקומית, תכנית מיוחדת ומפורטת). בחרנו לבדוק את תכנית המיתאר המקומית, ונאמר לנו אודותיה בסעיף 61 לחוק שמטרות תכנית כזו הן בין השאר "הבטחת תנאים נאותים מבחינת הבריאות, התברואה, הניקיון, הבטיחות, הביטחון, התחבורה והנוחות ומניעת מפגעים".

מצוידים בידיעה שתכנית לפי החוק שאליו מפנה סעיף 16.02 לתוספת השנייה חובקת עולם ומלואו, ומצוידים גם בידיעה הפרטנית שהיא כוללת גם היבטי בריאות, תברואה, ניקיון, בטיחות, מניעת מפגעים וכל כיוצא בזה, חזרנו לנורמת הפיצול של תפקיד האחראי על הביקורת ומצאנו שכל המשא העצום והרב של התכניות צריך להיות מרוכז בידי איש אחד, שהרי בסעיף 16.02(ג)(5) נאמר שפיצול האחריות של האחראי על הביקורת לא יחול בין השאר על "התאמת הבנייה לתכניות, כמשמעותן בחוק". בנסיבות אלו ולפי הפשט לא ניתן לרדת לסוף כוונת המחוקק בהוראות הפיצול, כשחלק אחר בהוראה זו קבע את היפוכו של דבר, או קרוב לכך!!!

לא נסיים פרשה זו מבלי להוסיף שאנו מניחים שאילו הייתה מובאת בפני בית-משפט סיטואציה שהייתה מחייבת ליתן פירוש לאמור לעיל, היה בית-משפט מעדיף למצוא "פתרון פרשני" שהיה מקיים את הוראת התקנות. לצורך כך, ואם היה בית המשפט סבור שפרק ג' לחוק עוסק בתכניות שיש בהן גם היבטי בטיחות (גם של המבנה), היה בית המשפט מחליט אולי שהמחוקק שגה בהפנותו להגדרת התכניות בחוק, וכוונתו הייתה להגדיר "תכניות" ככאלו המתייחסות לצורה בלבד. ייתכן גם שהוא היה מחליט שהפרשנות הנכונה של החוק היא שתכניות לפי פרק ג' הן תכניות של צורה בלבד, והשימוש במלה "בטיחות" בסעיף 61 לחוק איננה מתייחסת לבטיחות מבנה אלא לבטיחות בהקשר של התכנון האזורי.

בין כך בין אחרת, הדרך המסורבלת והקשה להבנה איננה דרך ראויה של העברת "מסרים חקיקתיים" לציבור, זאת אפילו התוצאה הסופית היא שניתן על-ידי פרשנות מסוימת לקיים את הכתוב ולא לבטלו.

במסגרת אותה הוראה המחייבת ריכוז הביקורת בעניינים האמורים בידי אחראי ביקורת אחד, נקבע כאמור לעיל גם כי "בעריכת הביקורת בכל הנוגע ליציבות הבניין ינהגו לפי סעיף 16.07". פנייה לסעיף זה מלמדת אותנו כי לעניין של יציבות הבניין, האחראי לביקורת הוא האחראי לביצוע השלד, והוא בלבד. אחראי לביצוע שלד, כך מלמד אותנו סעיף ההגדרות שבתקנות הבנייה, הוא "מי שנתמנה בידי הקבלן הראשי כאחראי לביצוע השלד", ומכאן שמדובר בעובד או במועסק של הקבלן. כזכור, תפקידיו של האחראי לביקורת כוללים בדיקה אם העבודות בוצעו בהתאם לתנאי ההיתר, לחוק ולתקנותיו, ולרבות התנאי בדבר העסקת קבלן רשום, והוא מחוייב בדיווח לוועדה המקומית. נשאלת השאלה האמנם תיתכן מציאות שבה עובד מטעם הקבלן הוא זה שיפקח וידווח על סוגי עניינים אלה?

זוהי דוגמת אקראי אחת, ואולם די בה כדי להעביר לקורא את תחושת התסכול שאותה הביעו העדים השונים הצריכים "לחיות" עם חקיקה זו.

ג. הדרך שבה הפכו תקני הבנייה לתקנים מחייבים

דוגמה נוספת לחוסר היכולת לדעת את החובות החלות על-פי החקיקה ניתן למצוא בחקיקה הנוגעת למכר דירות. בעדויות שהובאו בפנינו הופנתה תשומת-לבנו לכך, כי מכוח חוק המכר (דירות), התשל"ג-1973, הפכו כל התקנים הרלוונטיים לבנייה לתקנים מחייבים. הוראת חוק מהותית ומשמעותית שכזאת, כך סביר היה להניח, תופיע בוודאי במקום בולט וברור בחוק התכנון והבניה או בחוק המכר האמור. מסתבר שהוראת חוק זו שמורה כנראה ליודעי ח"ן בלבד, שכן חיפוש רגיל ומקובל, בחוקים ובתקנות שהותקנו מכוחם, לא יעלה דבר. הוראה מהותית וגורפת זו, הקובעת שכל המוצרים והמלאכות שנעשה בהם שימוש בבניית דירה, יהיו לפי דרישות התקן הישראלי כאשר יש כזה, נמצאת באחת מהערות השוליים הרשומות באותיות זעירות בטופס המפרט שבתוספת לצו מכר דירות (טופס של מפרט), התשל"ד-1974!!! סברנו שאין טוב ממראה עיניים, כדי להמחיש את האמור לעיל, ועל כן אנו מביאים כאן את העמוד מהצו שבו מסתתרת לה הוראה זו (יצויין, כי נוסח גוף הטופס שונה במקצת בינתיים, אך אין לכך השלכה לענייננו. הערת השוליים נותרה ללא שינוי):

 

אכן דרך "נאותה" לקביעתה של הוראה מהותית שכזו המטילה חיובים כה רבים על העוסקים במלאכה ובמוצרים! והשוו עם הוראת סעיף 4(א)(1) לחוק המכר (דירות), התשל"ג-1973, שלפיה על דירה לעמוד בהוראות תקן רשמי, בעוד שההערה בטופס מכפיפה את כל המוצרים והמלאכות לכל תקן ישראלי (גם אם אינו רשמי).

ד. ליקויים בנורמות טכניות

כפי שכבר אמרנו, יזם משרד הפנים פרויקט חקיקה שבוצע על-ידי שתי חברות שזכו במכרז. הבדיקה שעשתה אחת החברות (חברת 'אנוש') העלתה סתירות, יתרים, טעויות וחסרים בחקיקת הבנייה.        

כדוגמה ניתן להביא את הסתירות והליקויים שנמצאו בהוראות התוספת השנייה המתייחסות לשלד הבניין ולעומסים החלים עליו. התקנות בנושאים אלה עודכנו בשנת 1980, בעוד שהתקנים שעליהם מתבססות התקנות עברו רויזיה בשנות ה-90. מאחר שלשון התקנות התבססה על התקנים במהדורתם הקודמת, נוצרה סתירה מהותית בחלק מן הסעיפים. לדוגמה: בסעיף 7.40.00 לתוספת השנייה נקבע, כי "שיעור ההזזה האופקית המקסימלית המותר לא יעלה על 1/2000 מגובה הבניין". הערת עורכי קובץ הממצאים היא שדרישה כזו לא קיימת בתקינה הרלוונטית (כגון בת"י 413) שלפיו יש לבצע את התכנון, ואף לא בתקנים זרים מתקדמים בני זמננו. יועצי ועדת החקירה הוסיפו והעירו, כי מדובר בדרישה דרקונית אשר כדי לקיימה, מחיר שלד המבנה עלול להאמיר בעשרות אחוזים, כל זאת ללא תועלת הנדסית כלשהי. אבסורד נוסף שנמצא בסעיף זה הוא שהחישוב של ההזזה האמורה צריך להיעשות ע"י המהנדס האחראי לביצוע השלד, בעוד שחישובי המבנה נערכים ע"י המהנדס האחראי לתכנון השלד.

אבסורד אחר שעליו הצביעו יועצי הוועדה, מצוי בדרישות התקנות המתייחסות למסמכים שחובה להגישם כחלק מהבקשה להיתר. בתקנות הבנייה נקבעו דרישות שונות בדבר הפרטים שצריכים לבוא לידי ביטוי בתכניות הבנייה שיש לצרפן כחלק מהבקשה להיתר. בין היתר נדרש כי "(ב) חלקי הבנין הקיימים והמערכות הקיימות למיתקני התברואה יסומנו בתכניות הבניה בגוון כהה. (ג) חלקי הבנין המוצעים, וכן המערכות המוצעות למיתקני תברואה, לצנרת טלפון, לחימום מרכזי, לגז ומערכות מוצעות כיוצא באלה, וכל חלקי הבנין המיועדים להריסה, יסומנו בצבעים המקובלים..." (ראו תקנה 9 לתקנות הבנייה).

דא עקא, שדרישת התקנות היא שתכניות הבנייה ייערכו בקנה-מידה 1:100 (ראו תקנה 7 לתקנות הבנייה). יועצי הוועדה הבהירו, כי אין כל אפשרות שפרטים הנדרשים בתקנות, כדוגמת אלו שהוזכרו לעיל ונוספים, יוכלו לבוא לידי ביטוי בתוכניות הנערכות בקנה מידה שכזה, וכי למעשה אין כל דרך לקיים הוראות אלה.

אלו הן דוגמאות אקראי בלבד. על רקע כל אלו מתחוורת יותר ביקורת אנשי המקצוע על היותם ניצבים בפני מצב נורמטיבי מעורפל, לא ברור, לא ודאי, שאינו מאפשר להם לאתר בוודאות את ההוראות המתייחסות לנושא אחד. על רקע זה ברורים גם דברי האדריכלים על-כך שהם נאלצים לעבור על החוק משום שהם אינם יודעים מה בדיוק קובע החוק.

סיכום

8.6       הבאנו כאן אך קמצוץ מתוך הבעיות שיש בחקיקה הקיימת, הכוללות סתירות, אי-אחידות, אי-בהירות, סרבול, פיזור ורעות-חולות נוספות. דוגמאות נוספות לסוגי תקלות חקיקתיות אלה ואחרות מובאות בחוות-דעת שהוכנה לבקשת הוועדה על-ידי יועץ הוועדה, עו"ד אברם פורטן, שאותה אנו מצרפים לדוח כנספח ו.

בתחילה נטינו לסברה שלא נעסוק בנושא זה, שהרי מה לנושא זה במקדשה של ועדה העוסקת בבטיחות של מבנים המשמשים את הציבור. מהר מאד נתחוור לנו שיש זיקה הדוקה למדי בין השניים. הסיבוך הקשה, אי הבהירות, והיעדר ה"ידידותיות" בחקיקת הבנייה הם רקע וסיבה כמעט הכרחית לאי הוודאות, הגובלת בבורות, של רבים מהעוסקים בתחום. הכל מסכימים שמלאכתם של אלו לא תוכל להיעשות אמונה אם נפלאות הנורמות הרלוונטיות (אם לא לומר נסתרות הנורמות הרלוונטיות), יהיו בבחינת נעלם מהם. סיטואציה זו היא כר נרחב לפגעי בטיחות. על רקע זה הופכות כל המובאות שהבאנו לעיל מדברי העדים לממשות ריאלית. צא וחשוב, אדריכל, מהנדס, אחראי לביקורת ומהנדס אחראי לביצוע מחויבים לחתום שהבנייה בוצעה בהתאם לדין, לתכניות ולהיתר הבנייה. המצוקה, אם לא לומר הזעקה, הבוקעת מפי כולם, כפי שהם השמיעו אותה, ברורה ומחוורת.

8.7       הסדר, הבהירות, הדיוק, ה"ידידותיות" ויכולת ההתמצאות נדרשים כמובן בכל נורמה, ואולם אי אפשר בלעדיהם כשמדובר בנורמות טכניות המתייחסות לעשרות אם לא למאות אביזרים, מרכיבים, יחידות, מערכות וחלקי מערכות, לתכונות ולאיכות של חומרים ולמרכיבים אחרים המשמשים בהקמתו ובנייתו של בניין, והצריכות לגרום לכך שלבניין שיוקם יהיו האיכויות ותכונות הבטיחות הנדרשות.

אנו מוכנים להניח שהאמירות הגורפות של העדים שהובאו בפנינו, מהסוג של אין איש מקצוע שיכול לדעת מה כתוב ב-10,000 העמודים של נורמות, מחטיאות במקצת את כוונתן. ברור שאין איש מקצוע, לא בתחום המשפט, לא בתחום הרפואה, גם לא בתחום ההנדסה על כל ענפיה, שיודע "בעל-פה" את כל הנורמות שבתחומו, ודרישה כזו אינה סבירה. מה שנדרש הוא כמובן לדעת את עקרונות המקצוע ואת הנורמות השגרתיות החלות במקרים הרגילים, וכן לדעת היכן למצוא את כלל הנורמות המשתייכות למקרה הספציפי שבו הוא עוסק, ולהבין אותן כשהוא מעיין בהן.

דרישות הדין בנוגע למדרגות, פתחים, דלתות, מעקות, או גובה ורוחב של חדרים ואולמות וכל כיוצא באלו עבור בניין המיועד לשימוש מסוים (מגורים, משרדים, מוסד חינוכי, בית-חולים, קניון, תיאטרון וכל כיוצא באלו), אמורות לשקף ידע שנצבר בדבר הדרכים להבטיח את הבטיחות הנדרשת. כדי שזו תושג, יש צורך שלאנשי המקצוע תהיה נגישות לדרישות אלה. לשם כך יש צורך שכל ההוראות החלות על כל אחד מנושאים אלו (כמו גם בכל הנושאים האחרים) ירוכזו במקום אחד, או עם הפניות ברורות, בצורה נוחה להתמצאות, וכי הן יהיו כתובות בצורה ברורה וללא סתירות וחסרים.

8.8       הציבור בכללותו והעוסקים במלאכה זכאים לחקיקה נגישה "ידידותית" וברורה גם בנושאים שאינם טכניים. מדובר בנורמות בעלות גוון נוהלי או כללי, כגון הליכי יצירת תכנית בכל רמותיה ודרגותיה (ארצית, מחוזית, מקומית, מפורטת וכל כיוצא באלו), הגדרות של ביטויים ומונחים, פונקציות שחובה שיהיו "נוכחות" במהלך התכנון והבנייה, הרשויות שלהן יש להיזקק בכל שלב ולגבי כל פריט, ההנחיות הנוגעות לנהלים או למפרטים, המוצאות על-ידי רשויות מינהליות למיניהן, וכל כיוצא בזה.

הציפיות הללו נכזבות לחלוטין כשמדובר ב"תצוגה" של הנורמות הנוגעות לענף הבנייה, הכל כנובע מדברי העדים כפי שהובאו לעיל, וכפי שעולה מהסקירה הלא ממצה שעשינו ומהדוגמאות שציינו. בקשר לכך צריך להזכיר גם את "הארגון הנורמטיבי" הקלוקל, המנקז לתוך ים הנורמות העוסקות בבנייה מפרי החקיקה של למעלה מעשרה משרדי ממשלה, המזרימים נהרות של דברי חקיקה ללא תיאום ביניהם, כאילו בכל מקרה מדובר בנורמה לבדה תשכון.

8.9       כדי להוסיף מבוכה על מבוכה, מסתבר שיש עניינים שיש להם "תחולה טריטוריאלית" בלבד, לא משום שאזורים גיאוגרפים מסוימים מצריכים דין שונה בשל תנאי המקום, אלא משום שהרשויות המופקדות על נושא מסוים במקומות שונים מפעילות על עניינים זהים שיקולי דעת שונים. הנושא הבולט בתחום זה הוא תחום כיבוי שריפות ומניעתן. כפי שאנו מבהירים בפרק הדוח הדן בסיכוני אש (ראו סעיפים 13.18 ו-13.19), יש בארץ 25 רשויות כבאות ולכל אחת מהן סמכויות מופלגות בתחום הבנייה. שיקול הדעת הרחב מאד הנתון להן נובע בחלקו הגדול מלקונות בדין הקיים. כך למשל הן יכולות להורות האם יש להתקין מערכת כיבוי כזו או אחרת, כמה פתחי מילוט יהיו בבניין, כמות גלאים וזרנוקים, סוגי חומרי בנייה וכל כיוצא באלו. להוראות אלה משמעות בטיחותית, אך גם כספית ניכרת. 

נציבות הכבאות וההצלה שבמשרד הפנים מופקדת אמנם על רגולציה והאחדה של ההוראות, אך מסתבר שכל רשות כבאות עושה שבת לעצמה וקובעת את כלליה היא לתחום הגיאוגרפי שלה.

8.10     עניין אחד זכה לעדנה כתוצאה מ"הפרויקטים החקיקתיים" שמשרד הפנים עוסק בהם. הכוונה היא לחקיקה מחודשת של הנורמות השייכות לחללים בבניין. החללים לצורך זה הם כל פנים המבנה, על כל תכנונו הארכיטקטוני (למעט המערכות, השלד והחיפוי). ההחלטה להקדים טיפול בחלק זה של המבנה על-פני אחרים נבעה מההערכה שהריכוז של עניינים שיש להם השלכה בטיחותית הוא גדול יותר בחללים. פרויקט זה, שעליו מנצח מכון התקנים, שהוא רק אחד מתוך מספר חלקי חקיקה מתוכננים נוספים, יצא לדרך לפני כשלוש שנים, והוא יסתיים לפי המתוכנן בעוד כשלוש שנים. ברור שקצב עבודה כזה אינו מספק. בשלב זה הוצגה בפנינו הטיוטה האחרונה של תקנות בעניין החללים בבניין. לא יכולנו כמובן לבחון אותה לעומקה, ואולם מבט חטוף מראה שהיא צועדת בדרך ראויה הן בניסוח, הן בהצגה, הן במיון ובסיווג של הנושאים והן ב"היבטים ידידותיים" אחרים.

יוזמה אחרת שמקורה ב"פרויקטים החקיקתיים", שכבר הוזכרה, היא היוזמה להקים את היחידה לתיאום תקנות ותקני בנייה במשרד הפנים. אך ראינו כי מצד אחד משרדי הממשלה ממעטים להיזקק ליחידה בעניין התקנת תקנות, ומצד שני אמצעיה דלים והיא אינה יכולה להשתלט על החומר הרב בעניין התקנים. התוצאה היא שהחלטת הממשלה, שנועדה להשליט סדר והגיון מינימליים בחקיקה השוטפת, איננה מיושמת כמעט.

8.11     לתקלה זו צריך להוסיף את העובדה ששיטת התקנת תקנות הבנייה, כמו גם תיקונן, כפי שהיא נוהגת במשרד הפנים, היא שיטה של הטלאת טלאים. בכפוף לפרויקטים הנ"ל, שסופם ככל שמדובר בקודיפיקציה מלאה, יהיה לפי הערכות שונות שנמסרו לנו, בעוד 5 עד 20 שנה (!), לא קיים מנגנון כלשהו שתפקידו לבחון את החסר בנורמות, לעדכן את הקיים ולפעול בשיטה ובסדר כדי לספק את צרכי השעה. התקנת הנורמות היא כולה תגובה על פניות וקובלנות של אחרים שהתריעו על נושאים שונים בפני משרד הפנים.

8.12     על ליקויים רבי-היקף אלו העידו בפנינו עדים מכל הדיסציפלינות הרלוונטיות, כמו גם מכל הגופים והמגזרים, פרטיים כציבוריים, העוסקים במלאכה. אנו מצרפים את קולנו למקהלה גדולה זו.

כפי שכבר אמרנו, יש לליקויים בתחום הנורמות השלכות על בטיחות מוצר הבנייה. כמעט לא יתכן שמתוך הסבך הזה של הנורמות ייצא מוצר מתוקן שכל היבטי הבטיחות מוסדרים בו ומצויים בו כראוי. ואולם ההשלכה הישירה על הבטיחות איננה ההשלכה היחידה. יש לליקויים אלו גם היבט עקיף.

המצב בתחום הנורמות כמתואר לעיל מקרין על הוויית הבנייה כולה, בכך שהוא תורם לאווירת ה"לית דין" ובעקבותיה לאווירה של "לית דיין". על היבט זה נעמוד ביתר פירוט בפרק "המעגל השוטה" (ראו פרק 16) וכן במקומות אחרים בדוח זה. כאן די לומר שחלק ניכר מאווירת ה"לית דין ולית דיין" מקורה בנורמות שכולם יודעים שהן אינן ברורות, אינן מקוימות, איש אינו מתייחס אליהן ברצינות, והסיכונים בהפרתן הם אפסיים. בנסיבות אלו "הנורמה האמיתית" בעולם הבנייה היא זו של אי-קיום נורמות.


פרק 9

המשתתפים בתכנון המבנה

ובביצוע הבנייה חסרים

בכשירויות וסוגיות אחרות

מהנדסים, אדריכלים וממלאי תפקידים אחרים

9.1       הקובלנות ששמענו מפי העדים השונים לא פסחו גם על ממלאי התפקידים השונים המעורבים בתהליך הבנייה, בין מדובר בכאלו הנמנים על דיסציפלינות שהכשירות בהם מחייבת לימוד פורמלי ורישום המוסדר כחוק (אדריכלים, מהנדסים, הנדסאים, חשמלאים, וכל כיוצא בזה), בין מדובר בתפקידים שאינם מוגדרים בחוק ושהמיומנות בהם נרכשת בעיקר תוך כדי עבודה וצבירת ניסיון (מפקח צמוד, מנהלי פרויקט ואחרים).

חוק המהנדסים והאדריכלים, התשי"ח-1958, ותקנותיו, מסדירים את מקצועות ההנדסה והאדריכלות וקובעים את הכשירויות הנדרשות למקצועות אלו. הביקורות ששמענו בתחום זה אינן מכוונות רק לדרך שבה נושאי התפקידים הללו ממלאים את המוטל עליהם, אלא גם לדרכי ההכשרה הנהוגים במקצועות אלו ולדינים החלים על תחום זה.

9.2       ביקורת כללית ששמענו התייחסה לדרך ההכשרה האקדמית (בעיקר בטכניון) של אדריכלים, מהנדסים והנדסאים, השמה לדברי המבקרים דגש על ההיבטים העיוניים, תוך הזנחת ההיבטים המעשיים. לא היה חולק על-כך שאין די בהכשרה עיונית כדי "לייצר" מהנדס ואדריכל טוב. הייתה תמימות דעים שיהיה זה מעשה נחפז להפקיד בידי מהנדס שהוא תוצר של הכשרה עיונית בלבד תכנון בית, ובית מידות לא כל שכן. שמענו גם ביקורת על ההכשרה של ההנדסאים, אשר החקיקה מאפשרת להם לעסוק בתכנון "מבנים פשוטים" שכללית ניתן להגדירם כמבנים של עד ארבע קומות (שאינם פשוטים כלל והמהווים את מרבית המבנים בארץ).

הביקורת על החסר בתחום המעשי התייחסה לא רק להיבטי ההכשרה האקדמית, אלא גם לאדישות שמגלה החקיקה לצורך בניסיון מעשי. שמענו לא מעט תמיהות, גם מפיהם של אנשי מקצוע, על שהחקיקה מאפשרת למי שניתק עצמו מהעשייה המקצועית לאורך תקופה ארוכה (עקב הסבה מקצועית, נסיעה ארוכה לחו"ל וכל כיוצא בזה), להמשיך ולבוא בקהל המקצועי גם לאחר תקופת נתק ארוכה, כמי שמוסמך לתכנן לא רק מבנים פשוטים, אלא גם מבנים מורכבים ורבי-קומות.

9.3       ביקורת דומה במהותה הוטחה גם כלפי הסיווג הלא מספיק של ההתמחויות של מהנדסים ואדריכלים כפי שהוא נעשה בחוק למטרות ולצרכים שונים. כולנו יודעים שמקצוע ההנדסה מתפצל לענפים רבים. יש מהנדס כימי, מהנדס בנין, מהנדס כבישים, מהנדס אזרחי, מהנדס חשמל, מהנדס מכונות ועוד כיוצא בזה לא מעט התמחויות. ההנדסה האזרחית, שהיא זו המעניינת אותנו, מתפצלת לתת-התמחויות רבות. הטענה ששמענו היא שהחוק מתעלם מכך שאין די בתואר "מהנדס" או "מהנדס אזרחי" כדי לאפשר לאדם לתכנן ולעשות פעילות מקצועית אחרת בתחומים שבהם הוא לא הוכשר. כך למשל, אליבא דחוק הקיים, די בהכשרתו של אדם כמהנדס אזרחי כדי לאפשר לו להירשם אצל רשם המהנדסים והאדריכלים למספר מדורים בענף הנדסה אזרחית, ולעסוק לאחר מכן בתחומי הנדסה רבים שאינם קשורים זה לזה ושאליהם הוא לא הוכשר. בענף ההנדסה האזרחית כלולים קרקע וביסוס, כבישים, תעבורה ותחבורה, מוצרי בנייה ועוד כיוצא בזה מדורים. יצוין כי לפי התקנות יוחדו פעולות שונות, וביניהן עריכת חישובים סטטיים להכנת תכניות קונסטרוקציה, למהנדס רשוי הרשום במדור הנדסה אזרחית. שמו של מדור זה שונה ל"מדור מבנים" ואולם התקנות לא שונו בהתאם. התוצאה היא שנוצרה אי בהירות בדין הקובע ייחוד פעולות.

9.4       שמענו ביקורות קשות על-כך שאנשים שאינם מוסמכים ואינם כשירים לבצע תכנון פלוני, עוסקים בפועל בתכנון כזה, ולאחר מכן "קונים", תמורת תשלום, את חתימתו של מהנדס או אדריכל המוסמך לפי רישומו אצל הרשם לתכנן ולקבל אחריות, ולהגיש לרשויות תכנון כזה. עוד שמענו כי פעמים רבות מהנדס או אדריכל חותם על תכנון שאף אם הוא מוסמך על-פי דין לחתום עליו, אין הוא כשיר מקצועית לאותו תחום תכנון. מדוח זה עולה שאחד מתחלואי המערכת הוא שכמעט אין בקרה או פיקוח בפועל על התכנונים השונים המתייחסים לבניין ולמערכותיו. יש לשער שההגיון שעליו מבוססת הגישה שאיננה רואה צורך בפיקוח על תכנונים אלו, נעוץ בהבנה שאם "מהנדס" חתום על התכנון אות הוא שבעל כשירות מקצועית מספקת נתן דעתו, ואף אישר את התכנון. הגיון זה נכשל כשלון חרוץ כשהחתימה ניתנת על-ידי מי שאין לו בפועל מושג בנושא שעליו הוא חתום, או כשהחתימה ניתנה תמורת תשלום, וכשהתכנון עצמו איננו נבדק על-ידי איש.

עדויות

9.5       כאמור, שמענו בכל הנושאים הללו ביקורות לא מעט. נביא להלן מקצת מהדברים ששמענו, בלשונם של אומריהם:

א.         מנהל אגף סיסמולוגיה במכון הגיאופיסי לישראל קבל על-כך שהיכרות המהנדסים עם דרישות התקנים לגבי רעידות אדמה אינה מספקת: "אם אני צריך להסביר את עקרונות התקינה, וזה קורה לא אחת עם מהנדסים שאני פוגש, אז נוצרת אצלי תחושה מאוד לא נוחה כלפי ציבור המהנדסים."

ב.         על-כך שמנגנון הרישום והרישוי אינו מבטיח רמה מקצועית נאותה שמענו מאחד המהנדסים: "כל מהנדס שמסיים את לימודיו כשיר להירשם אצל רשם המהנדסים. בנושא מהנדס רשוי יש בעיה. החוק דורש ותק של שלוש שנים. ותק כזה יכול להיות מושג ללא כל ניסיון מעשי כלשהו". גם אחד האדריכלים התבטא בעניין זה: "אנשים נרשמים כאדריכלים עם סיום לימודיהם ופותחים משרד, ואחרי שלוש שנים וללא כל בדיקה, הרשם מעניק רישיון".

ג.          מאחד המהנדסים שמענו על מסלול הלימודים של המהנדסים: "בשנים האחרונות המהנדסים שגמרו את לימודיהם בטכניון, הם פחות מסוגלים להתחיל מיד בעבודתם, הם צריכים ללא ספק לקבל אצלנו במשרדים שלנו, הכשרה נוספת". עוד הוא אמר: "אין אצלנו בתחום סטאג', והדבר מצער". דבר זה נכון גם לגבי אדריכלים.

ד.         יו"ר איגוד המהנדסים לבנייה ולתשתיות קבל על התוצאות של שיטת הרישום: "היום בוגר הפקולטה להנדסה אזרחית נרשם אצל רשם המהנדסים כמהנדס הנדסה אזרחית, מהנדס בניין. ... בהתאם למה שהוא למד, הוא יכול לעסוק בקונסטרוקציה, שלד של מבנה, מאה קומות, הוא יכול לעסוק בתנועה ותחבורה, הוא יכול לעסוק במים וביוב, הוא יכול לעסוק במדידות. בין כל ארבעת הדברים האלה שאמרתי עכשיו אין שום קשר, הם כולם הנדסה אזרחית...".

ה.         מנכ"ל חברה קבלנית גדולה התבטא בעניין רישום מהנדסים: "כל הנושא של רישוי, רישוי באגודת האדריכלים והמהנדסים, אין ממש סטאז' למהנדסים, אין בחינות למהנדסים אחר כך, אין השתלמויות שהם חייבים לעבור. המערכת הזו לא עובדת טוב".    

ו.          מרשם המהנדסים והאדריכלים שמענו כי חידוש הרישיון הוא אוטומטי ואינו כרוך בבדיקה עניינית כלשהי: "הבעיה שלי זה לגבי 15,000-16,000 מהנדסים שהם כבר היום רשויים, ואז כל שנה משלמים את המאה ומשהו שקל ומקבלים את הרישיון מחדש". בדברים אלו מקופלים היבטים אחרים של היעדר ניסיון מעשי.

ז.          איש אקדמיה מהטכניון קבל על נושא הסטאג' (התמחות): "לגבי הפיקוח על הסטאג' לא היה מי שיסדיר את הפיקוח על מהנדסים בעיה נוספת היא למשל שמהנדס שסיים יכול לעבוד שלוש שנים אצל הנדסאי ולקבל רישיון". בעניין זה שמענו גם מאדריכלית אחת: "הסטאג' לא קיים בארץ. אמנם יש דרישה בחוק לכך שבמשך שלוש השנים בין הרישום במרשם לבין קבלת הרישוי האדריכל יעבוד במקצוע, אין שום בדיקה של עובדה זו".

ח.         אחד האדריכלים סיפר לנו על תופעה של משרדי אדריכלות פעילים שבראשם עומד אדם שאינו אדריכל רשוי, והם מעסיקים אדריכלים כשכירים או כיועצים אשר חותמים עבורם. כך לדוגמה סיפר על מקרה: "הבעלים של משרד כזה הוא אדם, ללא השכלה מינימלית של בגרות ולא כל שכן דיפלומה מתאימה באדריכלות או הנדסה. במשך הזמן הוא התקדם ולמרות שאישרו לו משך שנים תכניות והוא קיבל היתר בנייה למרות שאינו רשוי, הוא התקדם והכניס למשרדו אדריכלים שעובדים כשכירים, או שיש לו קשר עם אדריכלים חיצוניים ואלה חותמים לו על תכניות."

9.6       שמענו תלונות רבות על "תרבות התכניות" הנוהגת במקרים רבים בארץ ועל-כך שיש מקרים רבים שבהם המתכנן מבקש לחסוך ומסתפק במינימום של פירוט.

תכנון שמידת הפירוט שלו אינה מספיקה, הוא רעה-חולה. היעדר הפירוט בתכניות יוצר פעמים רבות חוסרים ואי-בהירות אצל הקבלנים המבצעים. כדי להתגבר על-כך וכדי לחסוך בזמן מעדיפים גורמי השדה (הקבלנים למיניהם) "לפתור" בעצמם את אי הבהירות ולהשלים בעצמם את החוסרים. הפתרונות שהם מאלתרים הם אלו הנוחים להם לביצוע. פעמים רבות הם אינם מביאים בחשבון את התפישות והרעיונות שעמדו בבסיס התכנון, וכך ניצב הבניין במצב של טלאי תכנון המורכבים מאלתור על אלתור.

מצב זה הוא רקע נוח לפורענויות, שהרי יש ותוצאת האלתורים היא פגיעה בלתי חזויה על-ידי המתכננים בהיבטי בטיחות.

9.7       מדברי רבים מהמתכננים למיניהם (ראו למשל סעיף 10.5ו להלן) עולה שבין החוליים הרבים מאוד של ענף הבנייה בולט חולי התכנון הקטוע והבלתי מושלם. ביסוד חולי זה ניצבת תכונת ה"נעשה ונשמע" המאפיינת את פעילות הבנייה. דחף העשייה בקרב היזמים והקבלנים גדול כל-כך שיש ומתחילים בביצוע עבודות עפר ואף בעבודות בנייה בטרם ניתן היתר, ויש וניתן היתר טיפין טיפין, כל "טיפה" לחלק אחד של הבניין, כל זאת משום שהתכנון לא הושלם. ההתייחסות לבניין "למקוטעין" גורמת כמעט בהכרח לכך שבשלבים מתקדמים של הבנייה מתברר שהבנייה שאותה יש עוד לבצע אינה תואמת, ולעתים אף סותרת, את מה שכבר תוכנן ונבנה. יש אפוא צורך לערוך שינויים בבניין או בתכנון, ושינויים אלו, הנעשים טלאים-טלאים, ללא מבט כוללני על כל מערכת השיקולים שיש לשקול, ותוך שהם חוטאים לכל שעמד לנגד עיני המתכננים למיניהם בשלבים קודמים, הם שינויים שיכולים לפגוע בבטיחות ובאיכות. פועל יוצא מכך הוא שההתאמות שנעשות הן מאולתרות ומאולצות ונעשות בחלקן על-ידי הגורמים המבצעים בשטח, ולא על-ידי המתכננים. כשהדברים חוזרים על עצמם פעמים רבות במהלך הבנייה, נוצרת "בניית טלאים", שיש בה בנייה והריסה ושינויים, תחת "בניית מקשה אחת", שיהיה בה רצף הגיוני אחד החותר ליעד נתון.

על סיכוני הבטיחות הכרוכים בהליכה ב"תלם מזוגזג" שכזה אין צריך להכביר מלים. הליכה בתלם כזה גורמת לקונסטרוקציה משתנה, למערכות חשמל עוברות רוויזיה ולכל כיוצא בזה מצבים, שבהם ספק אם יש מי שיכול לערוב לכך שכל ההיבטים הרלוונטיים, ובהם היבטי איכות ובטיחות, מצאו פתרון ראוי.

9.8       התפקידים המרכזיים של מהנדסים ואדריכלים הם תפקידי תכנון, ואולם הם לא עוסקים רק בתכנון, והקובלנות ששמענו לגביהם אינן רק בתחום התכנון. תהליך הבנייה ואתר הבנייה מכירים מהנדסים ואדריכלים גם בתפקידים שאינם תפקידי תכנון. כך למשל, מנהל פרויקט הוא בדרך-כלל מהנדס או אדריכל, ואותם דברים אמורים לגבי מפקח צמוד (שהוא פעמים רבות הנדסאי). מצב דומה קיים לגבי קבלנים. הדין מחייב קיום זיקה בין מהנדס או אדריכל לבין קבלן כתנאי לרישומו של האחרון כקבלן רשום.

שמענו על קיום תופעה של זיקות קשר פיקטיביות בלבד בין קבלן לבין מהנדס, ועל הסדרי עבודה שאינם יותר ממצג שווא שנועד להציג בפני רשם הקבלנים זיקת עבודה שאיננה קיימת במציאות. שמענו גם על תופעה של קבלני משנה לא רשומים שאין לגביהם אכיפה כלשהי, ועל-כך שאין גוף מפקח אחד המרכז את נושא האכיפה. מסתבר שכל הגופים שיכולים לאכוף את חובת הרישום על קבלנים, ובהם משטרה, ועדות מקומיות ורשם הקבלנים, עושים כן באופן חלקי, אם בכלל .

9.9       שמענו גם קובלנות קשות בדבר היעדר מקצועיות וכשירות מספיקים של ממלאי תפקידים של מנהלי פרויקטים או מפקחים צמודים. נאמר לנו שתפקידי מפתח מסוג זה נמסרים לעתים למי שאינם יותר משלט חסר תוכן. הדבר נובע מהיעדר הסדר חוקי בדבר תפקידים אלה והכשירויות הנדרשות למילויים. יו"ר איגוד המהנדסים לבנייה ולתשתיות אמר בעניין זה כי "היום כמעט ואין פרויקט מורכב שמוזמן על-ידי גופים מסודרים שלא יהיה מנהל פרויקט. אין דרישה בחוק לדבר כזה, ואני חושב שהגורם הזה הוא גורם חשוב ביותר, בגלל שהוא זה שצריך לקבל החלטות לכל אורך הדרך, החלטות שיש להן משמעויות רבות, כולל גם הנושא של הבטיחות הסופית של המבנה... אם הוא ויתר לארכיטקט על משהו שהקונסטרוקטור רצה והוא קיבל החלטה בנושא הזה, הוא שותף להחלטה הזאת...". בעניין הפיקוח הצמוד הוא התבטא: "פונקציה אחרת שחסרה לי באותו שלב, זה הנושא של מפקח. המילה פיקוח מוזכרת בחוק מספר פעמים, אבל בעצם היא מוזכרת בהקשרים שונים... אין היום דרישה לפיקוח על בנייה." איש התאחדות הקבלנים אמר בעניין זה ש"החוק אינו מגדיר מהו המפקח, ומהם השכלתו, אחריותו ותפקידו. בכל מקום בו אין הגדרה כזו בחוזה, אין מפקח צמוד. נכון להיום, תפקיד זה הוא לא אפקטיבי. יש לבטלו או לחלופין לנסח מחדש את הפרמטרים הנ"ל."

מנהל הפרויקט והמפקח הצמוד נועדו למלא פונקציית פיקוח חשובה מאוד באתר הבנייה. על חשיבותו של הפיקוח לא צריך להכביר מילים, ודברים אלו מקבלים כפל משמעות כשבפועל לא מתקיים כמעט פיקוח אמיתי מטעם הרשויות או מטעם גורם אחר על התכנון או על ביצוע הבנייה.

תקנות הבנייה מחייבות מינוי אחראי לביקורת על הביצוע של עבודות בנייה (ראו סעיף 4.44 לעיל), אך מסתבר שאין כל קשר בין ההוראות בתקנות לבין המציאות. עיון בדוח מבקר המדינה (דוחות על הביקורת בשלטון המקומי, באיגודים ובמוסדות להשכלה גבוהה דוח מס' 1, שנת 2002, עמ' 13) מראה כי פעמים רבות אפילו הפורמליות שבעצם מינוי אחראי לביקורת איננה מתקיימת. התפקיד לא קיים במקרים אלו, והרשויות אינן משקיעות מאמצים לכפות את קיומו. אפילו מקום שהפונקציה קיימת, פעמים רבות היא איננה ממלאת את חובת הדיווח הקבועה בתקנות. דברים אלו הם מינוריים לעומת מה ששמענו מפי עדים שונים שהעידו בפנינו על המחדל והחידלון של פונקציה זו, שאין לה שום השפעה אמיתית על הנעשה באתר הבנייה. העדים התייחסו גם לערפול הקיים בשאלות כלפי מי האחראי לביקורת חב חובת נאמנות, אלו תכליות ותפקידים הוא בדיוק ממלא וכל כיוצא בזה.

9.10     הבאנו לעיל ביקורות הנוגעות למגוון של בעלי מקצוע, ויכולנו להמשיך ולהביא קובלנות וביקורות שהושמעו כלפי פונקציות אחרות המעורבות בתהליך הבנייה, אך אין אנו רואים צורך בכך במקום זה. יחד עם זאת, מצאנו לנכון להתייחס באופן מיוחד ונפרד לפונקציה של יועץ הבטיחות ש"זכתה" לקיטונות של ביקורת. ייחודו של יועץ זה הוא בכך שהוא עוסק (או אמור לעסוק) בהיבטים רבים החוצים פונקציות אחרות, כשיש להיבטים אלו השלכות משמעותיות על מערכות רבות בבניין, כמו גם על שדות אחרים ובתוכם חידושי רישיונות והיתרים למבנים ייעודיים מסוגים שונים. אשר על כן החלטנו למקד את הנעשה בתחום ייעוץ הבטיחות מיקוד יתר, ובכלל זה להביא את הביקורת ששמענו על פונקציה זו ועל הסובב אותה. את זאת נעשה להלן.

יועץ בטיחות

9.11     לאחוז משמעותי מאוד מכלל התכנונים, המיפרטים והחומרים שבהם משתמשים במבנה יש היבטים ישירים או עקיפים של בטיחות. קונסטרוקציה, חשמל, גז, מעליות, וחלקים ניכרים של תכנון ארכיטקטוני (רוחב מעברים, פתחי מילוט, דרכי גישה, חומרים וכו') הם רק חלק מאלו. לא ייפלא אפוא שהיבט הבטיחות בתכנון, בביצוע, בפיקוח ובבקרה הוא היבט מרכזי מאוד.

בחינת הנורמות המקצועיות הקשורות לתהליך הבנייה אכן מראה שרבות מהן עוסקות בענייני בטיחות. תפקידם של המתכננים והמבצעים, כל אחד בתחומו, הוא ליישם כהלכה נורמות אלו. אך מסתבר שבשל היות נורמות הבטיחות חוצות את קווי הדיסציפלינות השונות, יש ביניהן גם כאלו שאינן מהוות חלק אינטגרלי מתחום ידע מסוים או שהן מצויות בשוליים המרוחקים של דיסציפלינה זו או אחרת. כתוצאה מכך יכולים להיות היבטי בטיחות, הן בתכנון, הן בביצוע והן בפיקוח ובבקרה, ש"יפלו בין הכיסאות".

היבטי הבטיחות הם חשובים, וכדי שהם לא יישכחו ולא יוזנחו, יצרה המציאות בעל תפקיד מיוחד, המכונה "יועץ בטיחות". זכרו של יועץ זה לא בא בחוק, והוא לא מוסדר בדין או בכל דרך אחרת.

9.12     קיימת אמנם בחקיקה התייחסות לבעל מקצוע שעניינו בטיחות, אולם אין מדובר באותו תחום תפקידים. תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (ממונים על הבטיחות), התשנ"ו-1996, קובעות חובת מינוי של ממונה על הבטיחות, שייעודו הוא שמירה על בטיחותם של מקומות עבודה (כשהדגש הוא על מקומות עבודה גדולים יחסית, שבהם מעל 50 עובדים). בין סוגי המקומות שעליהם חלות התקנות נמנים מפעלים, בתי-חולים ומוסדות רפואיים, מוסדות להשכלה גבוהה, בתי-מלון, בתי-מסחר ומקומות שבבעלות רשויות מקומיות. עיקר התפקידים הכלולים באחריותו של ממונה זה הם הבטחת הבטיחות במפעל או במקום עבודה קיים, איתור מפגעי בטיחות ווידוא קיום התקני בטיחות (ראו תקנה 10(א) לתקנות האמורות) . 

גם אם ניתן למצוא בין תפקידי הממונה על הבטיחות לבין תפקידי יועץ הבטיחות תחומים משותפים, עדיין מדובר בהיבטים שונים. עיקר עיסוקו של יועץ הבטיחות צריך להיות בעניינים הנוגעים למבנה ולא לתהליך הבנייה, וככזה הוא צריך להיות חלק מצוות העוסקים במלאכת התכנון והבנייה. במסגרת זו עליו לשמש יועץ בשלבי התכנון והביצוע, והערותיו צריכות להיות משולבות בתכנון על-מנת להיות מיושמות במבנה עצמו, הכל בדומה ליועצים אחרים. עניין נוסף שאותו על יועץ הבטיחות ללוות הוא רכישת חומרים ואביזרי בנייה ומוצרים אחרים.

9.13     מטרתו של הייעוץ שניתן על-ידי יועץ הבטיחות היא להביא לכך שהמוצר המוגמר יעמוד בכל דרישות הבטיחות. בפרקטיקה הנוהגת היום עיקר עיסוקו של יועץ הבטיחות נוגע להיבטים של בטיחות האש, כדוגמת דרכי גישה לרכב כבאות והצלה, ודרכי מילוט (ובכלל זה, פתחי יציאה, מעברים וחדרי מדרגות), בדיקת השפעות הדדיות שבין מבנה חדש לסביבה הקיימת (למשל, האם המיקום שנבחר אינו פסול נוכח ההגבלה שנקבעה בתקנות הבנייה להקמת מקום לאסיפה בקרבת אובייקט בעל סיכון אש גבוה ראו סעיף 17.10 לתוספת השנייה). עם זאת גם היום יש ליועץ הבטיחות מעורבות גם בהקשרי בטיחות אחרים כגון גובה מעקות ותלילות מדרגות, וכן הבטיחות ה"כללית" הנדרשת,למשל, על-פי תנאי המשטרה לצורך רישוי עסק, אשר במסגרתה נבחנים נושאים של תפוסת קהל, יציאות חירום, כניסות, מעברי מילוט, מרחקי הליכה, גישה לרכב חירום, תאורה, מערכת כריזה ושילוט.      

9.14     כאמור, החקיקה הקיימת מתעלמת מקיומו של מקצוע יועץ הבטיחות, ואין בה הסדר וקביעה של הכישורים הנדרשים לצורך עיסוק זה או של העניינים שעליהם הוא מופקד. על סדר זה (וביתר דיוק אי-סדר זה) נשמעה ביקורת רבה מצד נושאי תפקידים שונים, החל במתכננים ובמבצעים, עבור למנהלי פרויקטים וכלה ברשויות מבקרות ומפקחות.

העובדה שתפקיד יועץ הבטיחות אינו מוסדר בחוק הביאה למצב שבו כל דיכפין ייתי וייכנס לתחום זה. היו בפנינו לא מעט תיאורים פלסטיים אודות היות חלק מהמתיימרים להסתפח לתפקיד זה "שרלטנים", "שלט בלבד", "מאכערים" שיש להם מהלכים אצל רשויות שונות, חסרי הכשרה, חסרי ידע וכל כיוצא באלו התבטאויות שיש בהן הסתייגות קיצונית מהיכולת ומהכשירויות של רבים מהנמנים על ענף זה.

עם חתימת דוח זה הגיעתנו שמועה שרשם המהנדסים והאדריכלים פתח מדור של יועצי בטיחות והוא רושם בו את מי שסיים תואר ראשון בחו"ל בהנדסת בטיחות. לפי שמועה זו רשומים במדור זה 17 איש. לא בדקנו עניין זה והאמור בדוח זה אינו מביא עובדה זו (אם היא נכונה) בחשבון.

9.15     דרישת השוק לשירות זה נובעת לא רק מההיזקקות האמיתית לאיש מקצוע שיש לו ידע מקצועי מעמיק בנורמות הבטיחות, למען ייעץ למתכננים איך לשלבן בכל אחד מהתכנונים הנעשים על ידם, אלא גם (ובמקרים רבים בעיקר), כדי להשיג אישורים של רשויות שונות, שבלעדיהם קשה ולעתים לא ניתן, להשיג הסכמה, היתר, אישור וכל כיוצא באלו הנדרשים לצורך קבלת היתר בנייה, טופס 4, תעודת גמר או רישיון עסק.

רשויות אלו (שאת חלקן נזכיר בהמשך) ערות אף הן לחשיבות שביישום נורמות הבטיחות בנושאים השונים שבהם הן מטפלות. אך מסתבר שאין הן בקיאות בנורמות אלו או שהידע שלהן הוא חלקי בלבד. את מפלטן מוצאות הרשויות בדרישה לקבל תכנית בטיחות או אישור אחר מבר-סמכא מקצועי, אשר יהווה עבורן אסמכתה לכך שנורמות הבטיחות הרלוונטיות לנושא שעליו הן מופקדות, אכן מיושמות. מצב דומה קיים כשרשויות מקבלות ואף מסתמכות על תכנון או אישור של מהנדס שלד מוסמך על-כך שתכנון השלד מבטיח את יציבותו. ההבדל בין השניים הוא ברור. תכנון שלד הוא עיסוק המוגדר ומוסדר בחוק, ולכן יש בסיס לציפייה של אותן רשויות, שלתכנון שנעשה על-ידי מתכנן שלד רשוי, ושלאישור הניתן על-ידו, יש גיבוי מקצועי (אם כי המציאות מראה שגם זה לא תמיד נכון). לא כן הדבר לגבי יועץ בטיחות, שעיסוקו אינו מוסדר ולפיכך אין ביטחון שהוא אכן בעל כשירות מתאימה. על כל הסיכונים הכרוכים בהליכה בתוואי זה, שמענו ביקורת לא מעטה.

אין תימה ששמענו ביקורת קשה על נוהגן של רשויות רבות לסמוך על אישורי יועצי בטיחות כאלו, בלי "להרים את המסך" ולבדוק מה מסתתר מאחורי אישורים אלו. על רשויות אלה נמנות המשטרה, רשויות כבאות, רשויות מקומיות ורשויות רישוי, זאת בין השאר לצורך מתן היתרים, תעודות גמר למבנה, ורישיונות עסק. לרשויות אלו צריך לצרף גם רשויות המטפלות במבנים מיוחדים או ייעודיים, למשל רשויות חינוך (ראו למשל סעיף 11.29).

9.16     ביקורת אחרת כוונה לאי הבהירות הנוגעת לנורמות בנושאי בטיחות. כאמור לעיל, עיקר תפקידו של יועץ הבטיחות, כפי שהוא נתפש בקרב חוגי המקצוע, סובב את נושא בטיחות האש, על השוליים הרחבים מאוד שלו. המדובר הוא בהתקנתם במבנה של אמצעי כיבוי זמינים (מטפים, מתזים, ברזים, נגישות למים בלחץ מתאים, וכיוצא בזה), בהקפדה על דרכי גישה וחנייה ראויים לרכב כיבוי אש, בציודו של המבנה באמצעים לגילוי ומניעה של אש (גלאי עשן, מערכת אזעקה), בהקפדה על שימוש בחומרים עמידי-אש וכאלה ששריפתם אינה פולטת גזים רעילים, בהתקנה של מערכות כריזה, שילוט של דרכי יציאה ושל ציוד כיבוי, חשמל ומעליות הפועלים במצבי חירום, ובנוסף לכל אלה גם במעורבות בהיבטי תכנון ארכיטקטוני של רוחב מסדרונות ומעברים אחרים, דרכי מילוט מתאימות, פתחי יציאת עשן ובהיבטי תכנון אחרים, כגון תעלות מיזוג אוויר (שאש ועשן עלולים להתפשט דרכן), ומידור מפני מעבר אש.

9.17     יש אסכולות מקצועיות הכוללות בנורמות הבטיחות שבהן צריך יועץ הבטיחות לעסוק גם נושאים רבים ומגוונים שאינם נכללים בכל אלה ובהם, למשל, הבטיחות הפיסית במבנה (גובה מעקות וחלונות ותלילות מדרגות), חומרי בנייה שאין בהם סיכון לבריאות וכיוצא בזה נושאים שיש להם השלכות על הבטיחות.

9.18     יש המבקשים לראות ביועץ בטיחות (או בתת-ענף של ההתמחות שלו) גם מומחה לנורמות בטיחות המיוחדות למבנים ייעודיים או מיוחדים (כגון בתי-ספר, בתי-חולים, בתי-סוהר, קניונים, בתי-נתיבות ובניינים רבי-קומות). למבנים כאלו יש היבטי בטיחות המיוחדים להם (ראו למשל סעיף 11.17 לגבי מבני חינוך וסעיף 11.36 לגבי מבני בריאות), ולכן נורמות הבטיחות יכולות לקבל גוונים שונים בהקשרים של סוגי מבנים מיוחדים. אכן שמענו שרשויות שונות, למשל הרשויות המעניקות רישיון בית-ספר, או לקיום עסק טעון רישוי, מסתמכות על אישורי יועצי בטיחות לצורך מתן הרישיון או לצורך חידושו.

9.19     לא פירטנו כאן אלא חלק מים האפשרויות והגוונים של מה שיכול תיאורטית להיכלל בייעוץ בטיחות. הדבר נובע מהנאמר לעיל אודות רוחב היריעה של היבטי הבטיחות השזורים בבנייה על ייעודיה וגווניה, ואודות היות הנושא חוצה קווים ודיסציפלינות. אולם בהיעדר הסדר בדין, איש איננו יודע מה כולל התפקיד ומהם גבולות השתרעות תפקודו.

השילוב של נושא חשוב כל-כך, החובק בתוכו ים של עניינים שאין להם בהכרח שיוך לדיסציפלינה אחת, כש"ים" זה אינו מתוחם ואינו מוגדר, כשהידע המקצועי הנדרש מהעוסקים בו הוא רחב וחוצה תחומי ידע, עם מצב שבו בפועל העוסקים בו עלולים להיות הדיוטות, הוא שילוב הרסני שיש בו פוטנציאל לכשלים בטיחותיים. הדברים קשים שבעתיים נוכח חוסר הבקיאות של רבות מהרשויות הרלוונטיות בנושאים אלו, ונוכח הסתמכותן על אישור תקינות של יועצי בטיחות שיכולים להיות חסרי ידע והכשרה מתאימים. אין לך המחשה טובה יותר למצב של "המלך עירום".

9.20     הביקורות ששמענו בנושא זה לא התייחסו לכל יועצי הבטיחות, שכן יש בשוק יועצי בטיחות בעלי השכלה, שיש להם כישורים מקצועיים, מיומנויות וניסיון שאין עליהם חולק. הביקורת התייחסה למצב שבו נושא חשוב כל כך הוא "יתום נורמטיבי" שאין אף גוף המפקח עליו ואין גם נורמות המסדירות אותו. "יתמות" זו היא הרת-סכנות. אחד מיועצי הבטיחות בעלי הידע וההשכלה הנאותים אמר לנו ש"כשבניין בן 32 קומות ויועץ הבטיחות שם אינו מהנדס, אז אני חרד בשביל האנשים שיגורו שם ובשביל היזם שלא תמיד יודע.". הוא הוסיף ואמר שבשל היות נורמות הבטיחות חוצות פונקציות רבות, דומה העוסק בנושא למנצח על תזמורת שיש בה כלי נגינה רבים. בשוק חסרים אנשי מקצוע כאלו, ותחת זאת חודרים לתחום אנשים חסרי הבנה וחסרי הכשרה. אחרים (כולל יועצי בטיחות) הודו שרבים מיועצי הבטיחות אינם יותר ממתווכים אשר "עושים חיים קלים יותר ליזם וליועצים אחרים". לאלו יש כיסוי של "איש מקצוע" המוציא אישורים, המשיג להם, בשל קשריו הטובים, או בזכות ה"אישורים" הללו, את "הסחורות הדרושות" מהרשויות הרלוונטיות. כפי שכבר אמרנו, היו כאלה שלא היססו לכנות חלק מהיועצים שצצו בשוק במלים קשות ביותר, ובתוכן "שרלטנים", "פיקציה", וכדומה.

9.21     החומרה היתירה שראו חלק ממותחי הביקורת במצב זה נעוצה בכך שתופעה זו איננה "בועה מבודדת", אלא חלק ממכלול תופעות שליליות המשפיעות ומושפעות גם מתופעה זו (השוו לפרק 'המעגל השוטה', פרק   16). כך, למשל, האדריכלים עושים טעויות רבות בענייני נורמות הבטיחות, דבר המחייב נוכחות בולטת של יועץ בטיחות, ואין ספק שטעויות אלה ניזונות, בחלקן לפחות, מהמצב שבו הנורמות המשפטיות והמקצועיות הרלוונטיות אינן סדורות וברורות, ואינן מאפשרות נגישות נוחה או שליטה והבנה של דרישות הדין בנושאים רבים, ובתוכם נושאי הבטיחות.

מפקד של אחת מרשויות הכבאות אמר לנו שיש יועצי בטיחות ה"מתכופפים" בפני קבלנים כדי לחסוך בהוצאות, ואנו נוסיף שתופעה זו יכולה להתקיים, בקלות שבה היא מתקיימת, במצב נעדר-נורמות ונעדר-פיקוח, ובמצב שבו הכלל השולט הוא אי-כיבוד נורמה (השוו גם כאן לפרק 'המעגל השוטה', שם).

חסר בנורמות (בעיקר בנושא כיבוי אש, השוו סעיף 13.16 ואילך) ורוחב יריעת שיקול הדעת הניתן לרשויות (גם כאן בעיקר בנושא כיבוי אש, ראו שם), מחמירים ומזינים את עוצמת השלילה שבתופעת יועצי הבטיחות. אלמנט ה"מאכעריות" הופך להיות דומיננטי במצבים כאלו. היכולת להטות את שיקול הדעת לכיוון הנוח ליזם או לקבלן מרחיבה ומאדירה את ה"מוניטין" של יועץ בטיחות "מאכער", על חשבון המוניטין המקצועי שהוא הוא המוניטין החשוב. "מוניטין" מבוקש נוסף, הנשען על השלילה שבמציאות, הוא מיומנותו של יועץ הבטיחות ברזי ההבדלים בין דרישות כל מחוז או אזור גיאוגרפי. הדברים נכונים בעיקר לגבי רשויות הכבאות המשליטות נורמות שונות זו מזו באזורים שונים (ראו סעיף 13.19).

9.22     תופעת ה'לית דין ולית דיין' בכל הנוגע למקצועיות של יועצי הבטיחות, ניזונה ללא ספק, בין השאר, מכך שאין בארץ אף מוסד אקדמי או אחר המכשיר יועצי בטיחות לבניין.

קיימת אמנם באוניברסיטת בן-גוריון בנגב יחידה לניהול ולהנדסת בטיחות. יחידה זו החלה לפעול לפני כ-15 שנה, הלימודים בה הם חלק מלימודי תואר שני, ותלמידיה הם בוגרי הנדסה או בוגרי מקצועות אחרים שעברו קורסי השלמה. התואר שמקבלים מסיימי מסלול זה הוא ב"ניהול והנדסת בטיחות". ברור שאוזנם של בוגרי מסלול זה קשובה יותר לענייני בטיחות, אולם נוכח העובדה שאין במסלול לימודים זה תת-התמחות בנושאי בנייה, אין לראות בו כלי להכשרת יועצי בטיחות בתחום הבנייה.

חבל שהנוגעים בדבר, בין מקרב הרשויות הנוגעות בדבר, בין מקרב חוגים מקצועיים הקשורים לענף הבנייה, לא יזמו מסלול, או לא הרחיבו מסלולים קיימים באוניברסיטת בן-גוריון או בטכניון, כדי להכשיר תלמידים לתפקיד יועץ בטיחות. קשה להניח ששדה זה היה נותר שדה-בור כפי שהוא היום אילו זרמו אליו כוחות מקצועיים. בהמלצותינו (ראו סעיף 20.37) נתייחס גם להיבט זה.       

אחריות של בעלי התפקידים

9.23     אחת הטרוניות שהקיפה את רובם ככולם של המעורבים בהליך התכנון והבנייה מתייחסת לאי הבהירות הקיימת לדעתם בכל הנוגע להיקף האחריות המקצועית המוטלת על בעלי התפקידים המעורבים בתהליך הבנייה, כולל היזמים. על הקובלים בנושא זה נמנים המתכננים והמבצעים למיניהם, המבקרים, המפקחים, ממלאי תפקידים שלטוניים (מהנדסי עיר למשל), ואחרים. כל העדים הללו התייחסו אל האחריות כאל גורם עצמאי (להבדיל מהיותה תוצאה מפעילות גורם אחר) והם הטיחו בהסדרי האחריות קיטונות של ביקורות.

אנו נביא בהמשך מקצת מביקורות אלו, ואולם בטרם נעשה כן נקדים ונבהיר שבניגוד לתחושת העדים, הליקויים בהסדרי האחריות הם תוצאה, ואפילו תוצאה בלתי נמנעת, של קיום ליקויים ואי-תקינות במישורים אחרים. העיקרי בליקויים שמהם נגזרת אי התקינות בתחום האחריות הוא המערך הלקוי של הנורמות (ראו פרק 8). גורמים אחרים הם ריבוי התפקידים הבלתי ברורים והחובות שאין להם הגדרה מספקת, ואי-תיחום מספיק של תפקידי רשויות בינן לבין עצמן ובינן לבין נושאי תפקידים בענף הבנייה. מצב כזה הוא דוגמה טובה נוספת לתופעה שתתואר להלן בפרק "המעגל השוטה", כשחוליות לקויות בנושאים שונים יוצרות ומניעות חוליות לקויות אחרות.

חלק ניכר מהביקורות ששמענו בנושא האחריות כוונו ישירות למצבים שבהם יש, לדעת העדים, ליקויים בהטלת אחריות או באי-הטלת אחריות. חלק גדול אחר מביקורות אלו משתמע מהצעות שהעלו העדים השונים לתיקון המצב. בתוך הצעות התיקון נכללו הטרוניות השונות על התקלות שאותן מבוקש לתקן.

עדויות

9.24     נביא להלן מספר ביקורות ששמענו:

א.         אחד מראשי הפעילים של התאחדות הקבלנים אמר לנו ש"הפתרון [לתחלואים רבים הקיימים בתחום שאנו עוסקים בו הוא] קודם כל הטלת אחריות ברורה צריך לעשות שרשרת של אחריות, שכל אחד אחראי ולהגדיר את האחריות של כל אחד בגוף". הביקורת הכלולה בהצעה זו מתייחסת לאי הבהירות בכל הנוגע לגופים שעליהם מוטלת אחריות ולהיקפה של האחריות.

ב.         דברים נוספים שנאמרו על-ידו התייחסו למנהל הפרויקט ולמפקח הצמוד, שאינם מוסדרים כלל בחוק, וממילא אין לגביהם הסדרי אחריות. בלשונו הוא: "מנהל פרויקט והמפקח, אלה שתי הדמויות המרכזיות [שיש להן] ההשפעה הגדולה ביותר על הפרויקט, בחוק אין להם שום אחריות, יש להם הסמכות הכי גדולה, אין להם אחריות".

ג.          אחד מבכירי מנהלי הפרויקטים אמר לנו שהדרך להגדיר אחריות נעוצה בעיקר בקביעת מיפרטים ברורים ומדויקים. במצב כזה כל אחד יידע מה נדרש ממנו, ופועל יוצא מכך הוא שבעלי התפקידים השונים יידעו מה אחריותם. גם הצעה זו לתיקון המצב מקפלת בתוכה ביקורת על המצב הנוכחי שאין בו הגדרת אחריות ברורה. הפתרון המוצע על-ידי מנהל פרויקט זה הוא פתרון חוזי, שיש בו הטלת חיובים חוזיים ברורים על הנותנים שירותי תכנון או ביצוע.

ד.         בכיר אחר מקרב מנהלי הפרויקטים אמר שאת אי הבהירות הקיימת בנושא האחריות ניתן לתקן על-ידי צמצום הפונקציות שעליהן מוטלת אחריות. ככל שהדבר נוגע לתכנון, ניתן לצמצם את מספר הפונקציות הנושאות באחריות על-ידי הטלת אחריות על מתכנן השלד גם בכל הנוגע לביסוס קרקע ועל-ידי הטלת אחריות על האדריכל גם לתכנונן של המערכות שבבניין וגם לפעילות יועצי הבטיחות. דעה זהה נשמעה גם מפיו של מתכנן שלד בעל ניסיון רב מאד. על גישה דומה הנוהגת בניו-יורק שמענו מפי מהנדס ישראלי הפועל זה עשרות שנים בעיר זו. לדבריו, האדריכל נושא במלוא האחריות לכלל התכנונים.

ה.         מנהל פרויקטים אחר הציע להטיל על המתכנן הראשי, שהוא בדרך-כלל האדריכל, אחריות אם במלאכת התכנון ישותפו מתכננים או יועצי בטיחות ש"נוכחותם" דרושה.

ו.          מנהל האגף להנחיות ולתקנות תכנון ובניה במשרד הפנים הסכים לכל הביקורות הקובלות על-כך שאין, במצב השורר היום, הגדרת אחריות ברורה. עם זאת הוא ביקש להדגיש שמה שמדרבן ביקורת זו הם לא רק נימוקים לגוף העניין. בלשונו שלו: "הם מעונינים בהסרת אחריות מתחומים שקשה להם להתמודד אתם".

בהמשך הוא אמר ש"בהקמת בניין יש המון תחומים שיש בהם הרבה חפיפה, וקשה מאד להגדיר קווי גבול בין בעלי מקצוע שונים". ועוד נאמר על-ידו: "אני מסופק אם ניתן לקבוע במדויק בתקנות חלוקה חדה בין בעלי מקצוע שתהיה נכונה בכל המקרים".

ז.          כבר הזכרנו את דבריו של אחד מראשי איגוד מקצועי של מהנדסים ואדריכלים ש"שום מתכנן לא יכול לקבל אחריות למה שכתוב ב-10,000 העמודים של חוק התכנון והבניה, תקנותיו והתקנים הקשורים אליו ובכל החוקים הנלווים". היקף הנורמות גדול כל-כך עד שאיננו מאפשר למתכננים לדעת שקיימת הוראה תכנונית זו או אחרת, דבר שכמובן אינו מאפשר להם ליטול אחריות אמיתית. הוא מסכים אמנם ש"מתכננים יצטרכו לחתום על (בקשת) היתר ולהיות אחראים לגמרי על כל מה שהם עשו", אבל "החוק צריך להיות בנוי כהלכה".

ח.         אחד מבכירי האדריכלים אמר לנו שהדין מטיל על "עורך הבקשה" לחתום בבקשה להיתר על דברים שהוא אינו יודע, וחתימה כזו מביאה לזלזול בחוק. המצב הנורמטיבי מביא לבריחה מאחריות, וזה מקור הכישלון של הרישוי העצמי (ראו פסקה י' להלן). לדבריו, צריך להיות "מטורף" כדי לאשר מה שהעירייה לא יכולה לאשר. בהומור מסוים הוא הציע לאדריכל שיצהיר ש"אני רוצה להיות [האחראי] הראשי אבל לא נותנים לי את התבן הדרוש לעשות את המלאכה תנו לי את הידע כמו בחו"ל". מקובל עליו שהאדריכל יהיה אחראי לכל חסר של מתכנן או יועץ, אבל לא לתוכן התכנון של דיסציפלינה תכנונית אחרת. לדבריו, אדריכלים חותמים על כל ההצהרות הנדרשות בדין בלי לקרוא אותן, וכל זאת כי הם אומרים שבין אם יקראו בין אם לאו, ממילא עליהם לחתום, ואם כך למה שיקראו. כבר אמרנו שמצב כזה מביא לזלזול בדין ובדרישותיו.

ט.         מתכנן שלד בכיר אמר לנו שאין בידי מתכנן השלד לקיים את דרישות החוק לאשר שהבניין נבנה לפי התכנית (וליטול אחריות על-כך), משום שהוא אינו נמצא באתר הבנייה דרך קבע.

י.          מהנדסי עיר קבלו אף הם על אי הבהירות לגבי האחריות. לדבריהם, הרישוי העצמי (לפי תיקון 33 שנעשה  בשנת תשנ"א בחוק התכנון והבניה) לא הצליח. החוק העניק בתיקון זה אפשרות לאדריכלים (ואחרים) להיות, בהיבטים רבים, הרשות המתירה בנייה. אופציה זו לא נוצלה על-ידם בשל אי הרצון והיכולת של אנשי המקצוע ליטול אחריות הנובעת ממתן היתרי בנייה במצב שבו הנורמות אינן ברורות.

יא.        מהנדסי עיר קבלו גם על אי הבהירות לגבי האחריות המוטלת עליהם עצמם. הם ביקרו את המצב שבו הם נותרים חסרי יכולת לתפקד וליטול אחריות כשהדין הוא בלתי ברור עד כדי כך שאין יודע אם מוטלת עליהם חובת בדיקת חישובים סטטיים, או שמא די בכך שהם קיבלו אישור של מתכנן השלד שבדיקה כזו נעשתה. עוד אמרו כי " למהנדס העיר אין היום הכלים לממש את האחריות שהוא אחראי עליה".

יב.        בדומה התבטאה היועצת המשפטית של משרד הפנים שאמרה שהנורמות הקיימות "מטילות אחריות על כולם וזה בעצם חוסר אחריות".

יג.         חלק נכבד בביקורת שהושמעה נגד הסדרי האחריות הנוהגים כיום יוחד ליועצי הבטיחות ולאחריותם. חשיבות תפקידם של יועצי הבטיחות איננה מוטלת בספק, והציפייה לתרומתם בכל הנוגע להיבטי בטיחות היא רבה (ראו סעיף 9.11). הביקורות ששמענו על הפער הגדול שבין האחריות הטבועה בפונקציה זו לבין היעדר אחריות על-פי דין, ועל-כך שמדובר בתחום לא מוסדר שנקלטו בו אנשים בלתי כשירים שאינם נושאים באחריות כלשהי, היא קשה ונוקבת.

יד.        גם קבוצות מקצוע אחרות, בין כאלו שזכו להסדר בדין, שאיננו מקויים ואיננו נאכף, בין שלא זכו להסדר משפטי כלשהו (כמו יועצי הבטיחות), היוו מטרה לחיצי ביקורת. הבולטים שביניהם הם אלה העוסקים בתכנון ובביצוע בענף הגז הפחממני המעובה (גפ"מ) ובשדה החשמל.

גורמים העוסקים בנושא הגז אמרו לנו שהרשלנות והיעדר נשיאה באחריות מאפיינים את כל הכרוך בהתקנת מיתקני גז. הטענות הן שבדיקה החייבת להיעשות על מיתקני גז למיניהם איננה נעשית, שהאחזקה איננה ראויה, שמהנדסי גז כמעט אינם קיימים, שאחריות ברורה איננה מוטלת על איש, ושהסיכון הנובע מכך הוא גדול (ראו סעיף 13.35 ואילך).

טו.        כיוצא בזה בשדה החשמל, שהוא שדה המוסדר אמנם בדין (ראו סעיף 13.50 ואילך) ואולם בפועל פועלים בו, הן בתכנון והן בביצוע, אנשים בלתי כשירים שאינם נושאים באחריות ואינם יכולים לשאת בה. חוגי המקצוע בתחום זה הביעו דעתם ומשאלתם שהחוק ייאכף באופן שמהנדסים כשירים ייטלו אחריות לכל שמותקן ונעשה במבנים בשדה החשמל, דבר שממילא יסדיר את עניין האחריות, כולל של הבדיקות בנושאי החשמל.

9.25     בסיכום ניתן לומר שלכל המעורבים בהליך הבנייה, בין מקרב המתכננים והמבצעים, בין מקרב רשויות הבנייה, יש ביקורות וקובלנות קשות על הנעשה בתחום הטלת האחריות והנשיאה באחריות. למרבה הפרדוקס הביקורות העיקריות קוטביות זו לזו. מצד אחד שמענו ביקורות על אי-הטלת אחריות על דיסציפלינות ופונקציות שונות, ומצד שני נשמעו ביקורות קשות על עומס ועודף אחריות המוטלת על דיסציפלינות ופונקציות אחרות.

9.26     לתחושה הקשה של מתכננים ומבצעים על אי התקינות בנושא האחריות, יש גם בסיס בדין. כך למשל, מחייבות תקנות הבנייה את מתכנן שלד הבניין להצהיר במסגרת הבקשה להיתר בנייה " כי יש לי הכישורים המקצועיים לערוך בקשה זו, וכי בדקתי את כל המסמכים הנוגעים לבקשה לרבות כל תכנית המתייחסת לבקשה". תמהנו, על שום מה צריך מתכנן שלד לקבל עליו אחריות בעלת היקף רחב כל-כך, ובכלל זה בתחומים שאליהם אין לו זיקה כלשהי.

בדומה, מחוייב עורך הבקשה הראשי להצהיר בבקשה להיתר בנייה: "אני (עורך הבקשה הראשי) אחראי/ת לכך שהבקשה על נספחיה נערכה לפי מיטב הידיעה המקצועית ובהתאם לכל חיקוק החל על הבניין או העבודה המוצעת, שכל הנתונים שנמסרו על ידי בבקשה זו נכונים ושהתכנון המוצע תואם את כל התכניות, פרט לסטיות שפורטו לעיל". תמוה, הכיצד יכול עורך הבקשה הראשי, שהוא על פי רוב אדריכל, לבדוק ולאשר את תקינותם של תכנונים אשר כלל אינם מצויים בתחום מומחיותו וכישוריו. הדברים קשים שבעתיים, שכן הוא נדרש להצהיר שהתכנון "תואם" את כל התכניות, למרות שכפי שראינו, המידע שאמור להיות קיים לגבי התכנון האזורי לא תמיד קיים ולא תמיד ברור, ולמרות שהוראות הדין כוללות סתירות ואי בהירויות. 

9.27     על רקע זה מובנת זעקתם של רבים מהמתכננים, החשים עצמם מצויים במלכוד מהסוג של אוי לי מייצרי ואוי לי מיוצרי. אם לא יחתמו על הנדרש, או אם לא יצהירו על הנדרש, לא יוכלו לבצע עבודות תכנון; ומאידך, אם יחתמו או יצהירו כנדרש בדין, יהיו בבחינת מצהירים על דברים שאין להם בהכרח בסיס מציאותי, על כל ההשלכות הנובעות מכך.

9.28     גם תחושתם הקשה של רשויות בנייה ושל ממלאי תפקידים בהן על פרשנות לנוסח דין היכולה להטיל עליהם "עודף אחריות" איננה בלתי מוצדקת. כך למשל קובע סעיף 27 לחוק התכנון והבניה, כי "מתפקידה של הוועדה המקומית ושל כל רשות מקומית במרחב תכנון הכולל תחום של יותר מרשות מקומית אחת להבטיח את קיומן של הוראות חוק זה וכל תקנה על פיו". וכך למשל, תקנה 15(א) לתקנות הבנייה קובעת כי "הוגשה בקשה להיתר לוועדה המקומית והיא תואמת את הוראות תקנות אלה, את הל"ת ואת התכניות החלות על הנכס, יאשר המהנדס בכתב את הדבר".

אין זה בלתי אפשרי לפרש הוראות דין אלו כמטילות במקרים רבים על הרשויות או ממלאי התפקידים בהן אחריות כל אימת שהדין איננו מקויים על-ידי יזמים, מתכננים וקבלנים. מחוות-דעת משפטית שהוכנה על-ידי אנשי הייעוץ המשפטי של משרד הפנים והמתייחסת לנושא זה נובע בין השאר שיש ספק בעניין זה.

9.29     אין תימה שעל רקע מצב מעורפל כזה נשמעה מפי רבים (בעיקר מקרב המתכננים והקבלנים) הדרישה להגדרה מדויקת של האחריות המוטלת על כל פונקציה המעורבת בתכנון ובביצוע. כך למשל התבטא אחד ממנהלי הפרויקטים שהעיד בפנינו: "לדעתי האחריות על ממלאי תפקידים בבניין צריכה להיות מוגדרת באופן מלא ומתמטי".

כמיהה זו להגדרה מדויקת של אחריות יכולה להיות מובנת מאד מבחינה אנושית, ואולם חוששים אנו שכשמדובר בהליכי תכנון המבנה, הבנייה, והפיקוח והבקרה עליהם, היא איננה אפשרית, ודאי לא באותה חדות שאליה נושאים הללו את עיניהם.

הטעם לכך יפורט בחלק הדוח העוסק במסקנות ובהמלצות (ראו סעיף 19.47 ואילך), וכאן נעיר רק שיש יותר מדי נושאים חופפים בין ממלאי הפונקציות האמורות, והביצוע עצמו יכול להיות קשור בזיקות ובקשרי גומלין לפונקציות שונות העוסקות בתכנון בנייה ובפיקוח, כמו גם להיבטי ביצוע בתחומים זרים ושונים זה מזה. מצב כזה יכול להוליד סיטואציות עובדתיות רבות שלא ניתן כלל לצפותן מראש. בחלק מסיטואציות אלו יכול שיהיה תמהיל של אחריות הכוללת דיסציפלינות ופונקציות שונות, וכתוצאה מכך גם תמהיל של אחריות.

אנו מסכימים שיש לערוך במערכת הדינים תיקונים שיבהירו עניינים מעורפלים ושימחקו גזירות אחריות שאין הצדקה להטילן, ושהציבור גם אינו יכול לעמוד בהן. עם זאת לא ניתן להגיע לכלל "משבצות אחריות" מוגדרות, שבהן נקבעת לכל אחד מהמעורבים בבנייה "משבצת אחריות" ברורה וחדה לכל המצבים בכל הפונקציות ובקרב כל המעורבים בתהליך.

סיכום

9.30     כסיכום כללי לנושא הביקורת על המעורבים בתהליך הבנייה נוכל לומר שלא היה כמעט גוף, דיסציפלינה, רשות ואדם שיש להם מעורבות בתהליך הבנייה שלא זכה למנה גדושה של ביקורת. הביקורת מלמדת על חוליים בתחום של ההכשרה הן מבחינת רמתה המקצועית, הן מבחינת חסר בהכשרה מעשית והן מבחינת היעדר מוחלט של מסלולי הכשרה למקצועות שונים.

תמונה בעייתית מצטיירת גם בנוגע למנגנוני הרישוי של בעלי המקצוע, שאינם אפקטיביים בשל סיווג לא מספיק להתמחויות, חסר בדרישות ניסיון ובמבחנים מקצועיים ופיקוח לא יעיל על בעלי המקצוע השונים, המאפשר גם למי שאינו כשיר לכך לעסוק במקצוע.

לכל אלו נוספים חוסרים בדין, אשר לעתים אינו מסדיר את כשירותם, סמכויותיהם וחובותיהם של מעורבים מרכזיים בהליך הבנייה, וכתוצאה מכך חלק מן הפועלים בשדה הבנייה אינם בעלי ידע וכישורים הנדרשים לעיסוק שבו הם עוסקים.

את עיקר הביקורת הבאנו כאן והיתר פזור בחלקי הדוח השונים, והדברים מוצאים גם ביטוי במסקנות ובהמלצות שמטרתן היא לשרש את השלילה.

 

פרק 10

ליקויים בתפקוד של מוסדות

התכנון ושל רשויות הבנייה

 

10.1     בחלק השני של דוח זה, שעסק בתיאור ה"מכונה" הקיימת, סקרנו בקצרה, בפרק 5, את הרשויות המרכזיות המעורבות ואת עיקרי תפקידיהן וסמכויותיהן. הזכרנו את חובותיהן במסירת מידע לציבור, במתן היתרי בנייה, בבקרה על התכנון המוצע, על הבנייה, על אכלוס המבנים, ובנקיטת פעולות כנגד בנייה ללא היתר. בכל ההיבטים הללו, כמו גם בהיבטים אחרים, הופנתה כלפי המוסדות העוסקים ברישוי הבנייה ובפיקוח על הבנייה (לעיל ולהלן רשויות הבנייה) ביקורת קשה מאוד. רבים מנושאי תפקידים ברשויות אלה הצטרפו לביקורת זו, ולפחות הצדיקו אותה. תמונת המצב שנביא להלן היא של ריבוי רשויות, התמשכות וסרבול הליכים, חוסר אפקטיביות בפיקוח על בנייה לא חוקית, ומעל הכל התעלמות מוחלטת מאחד התפקידים המרכזיים של מערך הפיקוח, הוא תפקיד הבקרה והפיקוח על בטיחותה של הבנייה, דבר המביא להפקרות בתחום. לתיאור הליקויים והביקורת, כשהם מסווגים וממויינים למספר נושאים, נפנה כעת.

אי-בהירות במידע הנמסר

10.2     מידע בדבר המצב התכנוני ושאר דרישות מיוחדות החלות על חלקת קרקע מסוימת הנו מידע חיוני עבור מי שמבקש לתכנן מבנה על אותה חלקת קרקע. המידע נועד לצורך ידיעת המצב התכנוני הקיים לאשורו, והוא גם מנחה את המבקש באשר לצעדים שעליו לנקוט כדי לממש את תכניותיו. אם התכנון האזורי הנוגע לאותה חלקה תואם את תכניותיו של מבקש המידע, הוא יוכל להתחיל מיד בהליכי הבקשה לקבלת היתר לבנייה, ואם התכנון האזורי אינו תואם את תכניותיו, הוא יבחן את האפשרות ליזום שינוי של תכנון זה. בכל המצבים הללו ידיעת המצב התכנוני הקיים היא נקודת מוצא הכרחית.

10.3     הזכרנו בחלק הקודם את ההתייחסות הקיימת כיום בדין לעניין זה. כאמור שם (ראו סעיף 5.9), החוק והתקנות הקיימים מחייבים את הוועדה המקומית למסור, לכל מעוניין בקרקע, מידע בדבר התכניות הנוגעות לקרקע. לא זו אף זו, על-פי החוק והתקנות, תנאי מוקדם להגשת בקשה להיתר בנייה הוא הגשתה של בקשה לקבלת מידע מאת הרשות.

ואולם מסתבר שההנחה, כי ניתן להשיג את המידע הנדרש מהרשויות או שהמידע המתקבל מהן הוא אמין, איננה מתקיימת פעמים רבות במציאות. מהעדויות שהיו בפנינו שמענו שיש והוועדה המקומית איננה יכולה למסור מידע כלשהו, יש שהמידע שבידיה איננו מלא, יש שהמידע שנמסר איננו נכון אם בשל רשלנות של מוסר המידע, אם מסיבות אחרות. יש שהוועדה המקומית מסתייגת מאמינות המידע ומדגישה שהוא איננו מחייב, ויש שאי הבהירות לגבי התכנון האזורי איננה מאפשרת לדעת אל-נכון מהו המצב התכנוני האמיתי. כזה הוא המצב כאשר יש רבדים רבים של תכניות, חלקן מנדטוריות, אשר אין ביניהן כל תיאום, עד כדי כך שאפילו לוועדה המקומית קשה לעמוד על סדרן, רציפותן, השפעת המאוחרת על קודמתה וכל כיוצא בזה. תשומת ליבנו הופנתה לפס"ד שניתן לא מכבר בבית המשפט המחוזי בירושלים מפי כב' סגן הנשיא מוסיה ארד (עת"מ 764/03 ד"ר אדית רמון ואח' נ' עיריית ירושלים ואח') הממחיש יפה אילו תקלות יכולות להיגרם עקב בנייה שנעשתה על-סמך היתר בנייה שניתן, כשלאחר הבנייה התברר שהתכנון האזורי שעליו התבסס היתר הבנייה היה לא מדויק. באותו מקרה קבע בית המשפט כי כל חלקי היתר הבנייה החורגים מהתכנון האזורי בטלים. למרבית האירוניה הבונה באותה מקרה הייתה... עיריית ירושלים.

10.4     סיטואציה של היעדר נתוני התחלה אמינים המאפשרים תכנון שיהיה מבוסס על "קרקע יציבה", שבה מצויים פעמים רבות מתכננים ומעוניינים אחרים, היא בלתי ראויה ובלתי נסבלת. גם המצב שבו נעשות פעילויות תכנוניות או אחרות בהסתמך על מידע שנמסר, והתברר מאוחר יותר שהוא שגוי, הוא מצב בלתי נסבל. כך למשל, נקל לשער את התקלות שיכול שיתעוררו כשיתברר שתכנון מפורט של מבנה נעשה על בסיס מידע שגוי. תכנון כזה יכול להעמיד את המעורבים (יזם, מתכננים, קבלנים ואחרים) בסיכון של ביצוע עבירות פליליות,  וכן בפני אובדן השקעות וזמן והסתבכות בהליכים משפטיים אזרחיים (ראו לעניין זה את פסק הדין הנ"ל וראו גם ע"פ 284/74 שותפות האחים אריאל נ' מדינת ישראל, פ"ד כט(1) 390).

החידלון בבדיקת הבקשות להיתרי בנייה

10.5     התמונה המצטיירת בנושא הבקרה המבוצעת מטעם רשויות הבנייה על התכנון המוגש לאישורן חושפת  מצב קשה ביותר. נביא להלן מקצת מהנתונים המרכיבים תמונה זו:

א.         כל המהנדסים, האדריכלים, מהנדסי העיר, מנהלי הפרויקטים ושאר נושאי תפקידים בתהליך הבנייה (עשרות רבות של אנשים) שהעידו בפנינו אישרו לנו שהבדיקה הנעשית על-ידי רשויות הבנייה איננה מתייחסת לאיכות ולבטיחות של המבנים המתוכננים, אלא לנפחם ולצורתם בלבד. הבדיקה, במידה שהיא נעשית, מתייחסת אפוא בעיקר לאי-חריגה ממכסת אחוזי הבנייה, היעדר חריגה מקווי בנייה וכדומה.

ב.         הרשויות או מי מטעמן אינן בודקות כלל את ההיבטים המקצועיים הנוגעים לבטיחותה של הבנייה, ואישורן את התכנון מסתמך באופן בלעדי על חתימות ואישורים של בעלי המקצוע, בלא שקיימת עליהם בקרה כלשהי, ולו מדגמית.

ג.          על חומרת המצב ניתן ללמוד מההתבטאות שלאחר יאוש שנשמעה מפי מהנדס העיר של אחת הערים הגדולות בארץ, שאמר שאידיאולוגיית הפיקוח אינה נכונה, שלרשות המקומית אין אמצעים, ושצריך לנהוג בנושא זה בדרך הנוהגת במס הכנסה. על נותני ההצהרות על תקינות הבנייה ליתן הצהרות-אמת, ואם לא עשו כן "שאלוהים ישמור אותו, הוא מאבד את רישיון העבודה שלו, הוא נכנס לכלא האנשים צריכים להיות מחויבים המצב צריך להיות שהבן-אדם יקח על עצמו אחריות, בדיוק כמו במס הכנסה שם הפחד אוכל אותם שיתפסו אותם". תניא דמסייע אחרת באה מפי אחד מראשי ארגון המהנדסים והאדריכלים שאמר לנו "עזוב את הרשויות, אני לא סומך על הרשויות". דברים דומים נאמרו לנו על-ידי רבים אחרים.

ד.         אין דרישות כשירות מינימליות לאנשים העוסקים בבדיקת התכניות בוועדות המקומיות. התוצאה היא שפעמים רבות מאיישים את התפקיד אנשים חסרי הכשרה ומיומנות בתחום, שאף אינם מכירים את תקנות הבנייה.

ה.         למרות שהבדיקה המתבצעת ברשות מתמצה, במקרה הטוב, בבדיקת ההתאמה של תכנון המבנה לתכנון האזורי ולבדיקה בדבר צירופם של מסמכים, הובאו בפנינו טרוניות רבות על משך הזמן הארוך הדרוש לצורך קבלת היתר בנייה. תחילתו של התהליך, במה שמכונה "טופס טיולים", שבו המבקש מחוייב להביא אישורים מגורמי עירייה שונים ומאחרים. מספרם של גופים אלה עשוי לעלות על עשרה ובהם: רשות הכבאות, פיקוד העורף, מחלקת מים וביוב, מחלקת תנועה ותחבורה, משרד הבריאות, משרד התחבורה, משרד איכות הסביבה, גורמי תשתית (חשמל, תקשורת) ועוד. נוסף על הזמן הנדרש לצורך "איסוף" האישורים מהגופים השונים (למרות שחלק ניכר מהם הנם מחלקות בתוך הרשות המקומית), אף הבדיקה ברשות עצמה אורכת זמן לא מבוטל. אדריכל בעל ניסיון רב בתחום זה טען בפנינו כי הבדיקות של הרשויות עשויות להתמשך על-פני חודשים, ואדריכל אחר המתכנן עבור רשויות ציבוריות סיפר כי אף רשויות אלה מחפשות כל דרך כדי להימנע מהצורך להשיג היתר בנייה, וזאת מתוך ידיעתן כי יהיה בכך כדי לסרבל ולדחות את מימוש הפרויקט למשך זמן רב.

ו.          קיימת אמנם חובה לצרף לבקשה להיתר בנייה תכניות בנייה ומפת איתור העבודה (ראו תקנות 3, 5 ו- 7 לתקנות הבנייה), אולם המדובר הוא בתכניות כלליות ביותר. וכך אמר לנו אחד מבעלי המקצוע הבכירים בענף הבנייה:

"הגרמושקה המוגשת במסגרת היתר בנייה היא על פי רוב על-סמך תכניות מאוד עקרוניות. אין עדיין תכניות עבודה, אין עדיין תכניות של הדיסציפלינה, אין תיאום תכנון, לעתים אין אפילו תכניות של היסודות, יש מסגרת כללית."

הוא המשיך והבהיר את התוצאות החמורות של נוהג זה:

"במצב כזה, התכנון נע תוך-כדי ביצוע, מתוך רצון לחסוך זמן. רק כאשר היזם מקבל את ההיתר הוא מוכן להשקיע כסף בתכנון המפורט, אבל משיש בידו את ההיתר הוא כבר רוצה לראות קבלן בשטח."

התמונה עשויה להיות חמורה אף יותר, שכן על פי עדויות ששמענו מוגשות לעתים תכניות שהשוואתן, בסופו של יום, לבניין שנבנה בפועל, מראה שאין שום קשר בינן לבין הבניין.

ז.          בסעיף 15.00 לתוספת השנייה לתקנות הבנייה נקבע כי היתר בנייה יינתן רק לאחר שהוגשו לוועדה המקומית החישובים הסטטיים המתייחסים לבניין נושא הבקשה להיתר. בהוראות המצויות בחלק טו לתוספת השנייה מפורטות חובות המהנדס (ובמבנה פשוט ההנדסאי) העורך את החישובים הסטטיים והאופן שבו יש לעורכם. למרות הוראות מפורשות אלה, החישובים המוגשים לרשויות הם על-פי רוב חסרי ערך. זאת בין השאר מאחר שבמועד הגשת החישובים הבניין טרם תוכנן בתכנון מפורט לביצוע, ויש הרבה מאוד שינויים בתכנון (אפילו בתכנון הכללי והבסיסי) עד שמגיעים לשלב הסופי. מרבים שהעידו בפנינו שמענו שאפשר להגיש דפים ממדריך הטלפון כאילו הם חישובים סטטיים, ואיש לא יתן דעתו על-כך.

ח.         אחת ממהנדסי העיר העידה בפנינו כי לא רק שהחישובים הסטטיים המוגשים מעולם לא נבדקו, אלא שלא נבדק אפילו אם קיימת הצהרה של המהנדס המתכנן כי הוא תכנן בהתאם לתקני רעידות האדמה.

ט.         ממצאי חקירת המשטרה בדבר מחדלי הרשויות ברישוי הבנייה של אולם ורסאי משתלבים בתמונה הכללית שנחשפה בפנינו. במסקנות הצוות שעסק בכך נרשם "אף גורם או עובד של עיריית ירושלים לא בדק או בחן את החישובים הסטטיים שהגיש היזם לאורך השנים... כל עובדי עיריית ירושלים שהיו מעורבים בהליך הרישוי של המבנה... נעדרי השכלה הנדסית רלוונטית... שתי הוועדות, המקומית והמחוזית, בבואן לדון בשימוש החורג, אינן נוהגות להתייחס לשינויים ההנדסיים ו/או המבניים הקשורים במעבר משימוש אחד לאחר... מחומר החקירה עולה כי באשר לאולמות השמחה שבמבנה לא נדרש אישור מהנדס בכל הליכי שינוי הייעוד והבקשות לשימוש חורג של אולמות השמחה".

י.          מצב הדברים המצטייר הוא מצב שבו התכניות והמסמכים המוגשים הם כלליים ביותר, לא ניתן לדעת מהו המבנה שעתיד להיבנות, לא ידועים גם החומרים והשיטות שבהם ייעשה שימוש בתכנון ובהקמת המבנה, ולא נעשית בדיקה כלשהי של התכנון. במצב דברים זה, אין פלא ששיטת בנייה חדשה, שלא נבדקה ונוסתה כיאות (כמו שיטת הפל-קל) חדרה והתפשטה בשדה הבנייה בארץ באין מפריע.

היעדר פיקוח על הבטיחות במהלך ביצוע הבנייה

10.6     חוק התכנון והבניה מטיל, בסעיף 27 שבו, חובה כללית על הוועדה המקומית ועל רשות מקומית בוועדה מרחבית לקיים פיקוח על ביצוע הבנייה. הצבענו על-כך שגם החוק וגם התקנות נמנעים מלפרט את שלבי הפיקוח ומועדי ביצועו. כל שנאמר בנושא זה הוא שיש בהם שני שלבי פיקוח ובקרה שאותם חייבת הוועדה (או מי מטעמה) לקיים (ראו סעיף 5.23 לעיל). המדובר הוא בהליכי בדיקה הקודמים להוצאת "טופס 4" ו"תעודת גמר". מועדם של שני אלו הוא בסיום תהליך הבנייה. למעט אלה, אין בתקנות דרישה לפיקוח אקטיבי (כדוגמת ביקור באתר הבנייה בשלבים שונים של הבנייה) שחובה על הוועדה המקומית או על מי מטעמה לעשות במהלך ביצוע הבנייה.

10.7     נראה, כי על-פי הדין הקיים, חלק נכבד מהפיקוח השלטוני במהלך ביצוע הבנייה מתבטא בקבלת דיווחים. הוראות שונות בדין מטילות על בעלי תפקיד המשתתפים בפרויקט בנייה חובות למסירת דיווח לוועדה המקומית, ובהן חובות לדווח על מינוי קבלן ועל התחלת הבנייה, וחובות הדיווח שהוטלו על האחראי לביקורת, על האחראי לביצוע השלד ועל מבצעי הפיקוח העליון.

10.8     נדבך נוסף של פיקוח, הנוגע לבדיקת תקינותם של חומרים ומוצרים שונים שבהם נעשה שימוש בבניין, ובהם חומרי הבנייה ומוצרי הבנייה של השלד, החומרים, המוצרים ואופן התקנתם של מיתקני תברואה, מערכת הגז ועוד, מתבסס על בדיקות מעבדה (ראו למשל סעיפים 1.22, 5.04 ו- 20.09 לתוספת השנייה לתקנות הבנייה). גם כאן הפיקוח של הרשות מסתכם בקבלת דיווח על ליקויים ומעקב אחר תיקונם. המעבדה המאושרת מחויבת במסירת הודעה לוועדה המקומית, בתוך 7 ימים, במקרה שנמצאה אי-התאמה בין החומרים, המוצרים או אופן ההתקנה כפי שבוצעו בפועל לבין הנדרש על-פי הדין, על-פי התקן או על-פי התכנון.

10.9     גם בנושא הפיקוח על ביצוע הבנייה נשמעה ביקורת חריפה, והמצב העולה מביקורת זו הוא קשה ביותר. נביא להלן מקצת מהביקורת ששמענו, ונוסיף לכך ליקויים שליקטנו ממקומות אחרים:

א.         עד השלב של "טופס 4" ותעודת גמר אין למעשה שום הליך כתוב של פיקוח. בדוח של מבקרת עיריית תל-אביב (שרשות התכנון והבנייה בה היא אולי מן הרשויות היותר מקפידות) נכתב שבהרבה מבנים שנבנו לא הייתה בכלל ביקורת במהלך הבנייה עד לקבלת תעודת הגמר.

ב.         לא היה חולק על-כך שהפיקוח על הבנייה איננו מתייחס כלל לבטיחותה ולאיכותה של הבנייה, וכי תפקידו כפי שהוא נעשה כיום מצטמצם לפיקוח על חריגות מהוראות התכנון האזורי.

ג.          יש מספר תפקידים שהחוק כופה את "נוכחותם" בתהליך הבנייה, ושהודעות על מינויים צריכות להימסר לרשות. על חלק מהם (ראו למשל סעיף 16.02(א) לתוספת השנייה לתקנות הבנייה, המתייחס לאחראי לביקורת הביצוע) נאמר שהמשך בנייה בלי הגשת דיווח במועד, כמוה כבנייה ללא היתר. שמענו שרבות מרשויות הבנייה אינן מקפידות ואינן מפקחות על האיוש המתאים של בעלי התפקידים כנדרש בחוק.

ד.         כאמור, נדבך מרכזי בפיקוח אמור היה להתבסס על קבלת דיווחים מבעלי תפקיד שונים בבנייה, וביניהם האחראי לביקורת. המדובר הוא בדיווחים שנועדו להבטיח, בין השאר, שיהיה בידי רשויות הבנייה בזמן-אמת מינימום מידע על איכות הבנייה ובטיחותה. ידיעה זו אמורה לאפשר לרשויות להגיב במועד הסמוך לביצוע כל שלב על כל מכשלת בנייה. נוכח החידלון המוחלט של הרשויות בתחום הפיקוח על בטיחותה של הבנייה, עשויים היו דיווחים אלו, אילו הוגשו, לשמש מקור לקבלת מידע ולקיום בקרה כלשהי על בטיחות הבנייה. דא עקא, שהרשויות אינן מקיימות ברוב המקרים את חובת הבדיקה של הדיווחים הללו, אפילו הוגשו. עקב מחדלים אלו הן אינן מודעות להקמת מבנים שטמון בהם סיכון (ראו בהקשר זה דוח הביניים, סעיפים 8.7 עד 8.13). שמענו מפי לא מעט עדים שרשויות הבנייה אינן מבקשות כלל לקבל בזמן-אמת את דיווחי הביקורת, והן מסתפקות בצירופם רק בסוף הבנייה, לקראת הוצאת טופס 4. בעשותן כך, מעמידות הרשויות את הפירמידה על ראשה, ופעולתן כמוה כעשיית שימוש באתרוגים לאחר הסוכות, שהרי מה בצע בתיוק עקר של ממצאי ביקורת, ככלי אין חפץ בו. דרך פעולה זו ממחישה את טיב הפיקוח של רשויות הבנייה. שמענו גם שברבים מן המקרים לא מתמנה כלל אחראי על הביקורת ולא נעשות כלל בדיקות מעבדה, או שרק חלקן נעשות.

ה.         ביקורות רבות נשמעו כנגד היעדר הפיקוח על בדיקות המעבדה. מהעדויות והראיות שבאו בפנינו מתברר כי כמעט אין פיקוח על בדיקות המעבדה המוזמנות על-ידי מבקשי ההיתרים. אמנם, על המבקש לצרף לבקשתו הסכם עם מעבדה מאושרת, ואולם, פעמים רבות הבדיקות שהוזמנו אינן כוללות את כל הבדיקות הדרושות, והוועדה המקומית איננה יודעת זאת. נוסף לכך, יש רשויות שאינן עומדות על עשיית כל הבדיקות הדרושות. הובאה בפנינו השוואה שעשה מכון התקנים המדגימה את השונות הגדולה שברשימת הבדיקות הנדרשת על-ידי הרשויות השונות, כאשר חלק גדול מהן אינן דורשות את המינימום הקבוע בדין בעוד אחרות דורשות בדיקות שאין חובה על עריכתן.

נוסף לכך, במרבית המקרים לא נעשית על-ידי הרשויות כל בדיקה שתוודא שבדיקות המעבדה שהוזמנו אכן בוצעו בפועל במהלך הבנייה. כתוצאה מכך, מבנים רבים נבנים בלא שמתבצעות במהלך בנייתם בדיקות המעבדה הדרושות, כולן או חלקן, ואף אם בוצעו אין תמיד ביקורת שתוצאותיהן חיוביות ושהמבנה עומד בדרישות התקנים.

לא זו אף זו, מהעדויות והראיות עולה, כי נוכח היעדר פיקוח אפקטיבי על פעולת המעבדות המאושרות (ראו בעניין זה סעיף 21.58), אין ביטחון שהאישורים המונפקים על-ידן אכן משקפים את המציאות. פעמים רבות מונפקים אישורים לא תקינים, עקב לחצים כבדים שהלקוחות מפעילים על המעבדות.

מכאן, שגם בדיקות המעבדה, שאמורות היו לשמש כבדיקה איכותית כלשהי של הבנייה, אינן משיגות בפועל מטרה זו.

ו.          מחדל פיקוח נוסף שעליו הרבינו לשמוע ביקורות מתייחס לאי היכולת של צוות קטן של מפקחים, שבחלק משמעותי של המקרים אינו כשיר לעבודה מקצועית של פיקוח על בניינים, וברוב המקרים הוא מאויש בחסר, לעמוד במשימות הפיקוח, אפילו רצה לעשות כן. דברים אלו אמורים אפילו לגבי המשימות הלא גדולות שנותרו בפועל בידי הפיקוח. למספר מצומצם של מפקחים אין למעשה יכולת להקיף באופן סדיר ובתדירות מתקבלת על הדעת את כל אזורי הבנייה. הדברים נכונים שבעתיים נוכח העובדה שעליהם לטפל גם בתלונות תושבים, עיסוק המסיט אותם מעריכת בדיקות מתוכננות אפילו הייתה קיימת תכנית כזו. על כל אלו יש להוסיף שכשירותם המקצועית של המפקחים אינה מספקת במקרים רבים, ועוד נעיר שלאחרונה נחשפה במספר מקומות תופעה של נטילת שלמונים על-ידי מפקחים אחדים. במצב כזה אין תימה שהפיקוח הפך להיות פארסה.

ז.          גם היחידה הארצית לפיקוח על הבנייה (אשר, למרות הרושם המתקבל משמה, עוסקת בעיקר באיתור ובפעולה כנגד בנייה בלתי חוקית באזורים שאינם מצויים בסמכותה של ועדה מקומית), סובלת מהיעדר צוות מקצועי מספיק. מסתבר שאין בין מפקחי יחידה זו אפילו מהנדס אחד.

ח.         הזכרנו לעיל (ראו סעיפים 5.25 ו-5.26) את ההוראות המחייבות קבלת אישור לחיבור לתשתיות (טופס 4) ותעודת גמר כתנאי לאכלוסו של מבנה חדש. עמדנו על התכלית המעשית של הוראות אלה. האינטרס הציבורי איננו סובל תופעה של אכלוס בניינים בלי שתקינותם הובטחה בהתאם לנדרש. אכלוס של מבנה כזה עלול להביא לנזקים בריאותיים ואף לאסונות, ודי בכך כדי להצדיק את החקיקה האמורה. תכליתה של חקיקה זו הייתה, בין היתר, הפעלת לחץ על היזם, הקבלן, רוכשי יחידות בבניין ומעוניינים אחרים לסיים את כל הטעון השלמה וגמר, בהתאם להיתר הבנייה ולדין, שאם לא כן, לא ניתן יהיה לחבר את הבניין לתשתיות החיוניות, והוא יעמוד ככלי אין חפץ בו.

ואולם, מהביקורות ששמענו מפי עדים שונים, כמו גם ממה שלמדנו מדוחות מבקר המדינה (למשל דוח הביקורת על השלטון המקומי, התשס"א-2001, עמ' 256 ו-257, וכן דוח הביקורת בשלטון המקומי 1998, עמ' 319) ומדוחות ביקורת של מספר עיריות ורשויות מקומיות, אנו מבינים שאי התקינות לא פסחה אף על ההסדרים הסובבים את "הליכי טופס 4". הדבר מתבטא בכל אלה:

  1. יש ונעשות התחברויות לתשתיות בלי שניתן טופס 4;

  2. יש וניתן טופס 4 על-אף שלא נתמלאו התנאים לכך ולעתים אף בטרם השלמת הבנייה;

  3. יש וניתן טופס 4 בסמוך להוצאת היתר בנייה, דבר המעיד בהכרח על-כך שהבנייה כולה או עיקרה נעשתה ללא היתר.

אי-תקינויות אלה, שיש והן תוצאת לחצים המופעלים על-ידי "אנשי שלומנו" ועל-ידי אחרים על דרגי המינהל (ראו סעיפים 10.22 עד 10.29) מלמדות על-כך, שגם כלי זה, שאמור היה לספק מכשיר פיקוח ואכיפה אפקטיבי ביותר, נכשל בידיהן של הרשויות.

ט.         עניין נוסף הנוגע לטופס 4 שעליו שמענו ביקורת, הוא עניין המשוכות הביורוקרטיות שמבקש האישור צריך לעבור. הזכרנו כבר שרשויות הבנייה נוהגות לצייד את המבקש בטופס שבו צריכות מחלקות העירייה (כגון מים, ביוב ודרכים) לאשר שהן "מרוצות" מהביצוע, ואישור דומה צריך להינתן גם על-ידי רשויות "לבר שלטוניות" ('בזק', חברת החשמל, רשויות כבאות וכיו"ב). שמענו טרוניות קשות מאוד על מבוך ביורוקרטי, לעתים בלתי עביר כמעט, שהמבקשים צריכים לעבור.

שמירת תיעוד

10.10   רבים מהמתכננים הצביעו בפנינו על החיוניות שבשמירה על תיעוד מלא לתקופות ארוכות, לצרכים שונים. צרכים אלה מתעוררים כשמבוקש לתכנן שינויים ותוספות בבניין או במצבים אחרים, חלקם בלתי צפויים, שעשויים להתעורר במהלך השנים. נראה כי החובות המוטלות כיום אינן עונות על הצורך. הדין מחייב את הוועדה המקומית לשמור העתק של היתר הבנייה, את מתכנן שלד המבנה לשמור את תכנית הקונסטרוקציה ואת מבצע הפיקוח העליון לשמור את יומן העבודה ואת הנחיות הפיקוח העליון, למשך 10 שנים. המבנים עומדים על תילם עשרות ואף מאות שנים, ובנסיבות כאלו הוראות הדין הנוגעות להיקף התיעוד הנשמר ולמשך תקופת השמירה, אינן מספיקות.

בנייה ללא היתר

10.11   כפי שכבר צוין לעיל, באחריותן של הוועדה המקומית ושל רשות מקומית במרחב תכנון להבטיח את קיומן של הוראות חוק התכנון והבניה ושל תקנות שהותקנו על פיו. סקרנו (סעיפים 5.28 עד 5.32) את האמצעים והסנקציות העומדים לרשות הרשויות המפקחות והאוכפות, הכוללים נוסף על הסנקציות הפליליות ה"רגילות" (קנס ומאסר) גם סנקציות של צווי הריסה, סגירה, איסור שימוש ועוד, וכן סנקציות מינהליות של צווי הריסה וצווי הפסקה, וסמכות להורות על ניתוק מבנה או חלק ממבנה מרשתות תשתית. עוד הזכרנו שהדין אף מאפשר את מעצרו של מי שמפר צו הפסקה מינהלי או שיפוטי על-ידי שוטר, וזאת ללא צורך בצו מעצר מבית-משפט.

10.12   אולם, למרות היקף הסנקציות המרשים העומד לרשות הרשויות, המצב בשטח הוא של לית דין ולית דיין. מן המפורסמות הוא שתופעת הבנייה ללא היתר, ומחדלי הרשויות מלטפל בה, היא מן התופעות החמורות. מסתבר כי מדובר בבנייה בעלת היקף עצום. כך לדוגמה שמענו שבאום-אל-פחם בונים מדי שנה כ- 150-200 בניינים ללא היתר, ולמדנו ממכתב פרקליטת המדינה מיום 5 באוגוסט 2002 שנשלח לשר המשפטים, שנכון לחודש נובמבר 2001 נמנו כ-52,000 מבנים לא חוקיים, וזאת רק בשטחים חקלאיים פתוחים ובלא לכלול את המבנים הלא חוקיים שבתוך הערים והישובים.

הבנייה ללא היתר משתרעת על כל סוגי הבנייה, החל ממבנים שנבנו במלואם ללא היתר, עבור דרך הרחבת בנייה מעבר למותר, וכלה בשינויים בבנייה קיימת. היא משתרעת גם על כל סוגי ה"יזמים". אחד מבכירי האדריכלים, העובד עבור מוסדות ממשלה ומוסדות ציבוריים אחרים סיפר, שאינו מכיר אחד (ובכלל זה מוסדות כאמור לעיל) "שאינו בונה בלתי חוקי" והכל עקב ביורוקרטיה שהייתה דוחה פרויקטים רבים אילו הכפיפו מוסדות אלו את עצמם אליה.

10.13   "היתרונות" לבונה ללא היתר הם רבים. הוא "חוסך" אגרות בנייה, אגרות פיתוח, פיקוח, היטלי השבחה, ולעתים גם מסים אחרים. לכל אלו יש להוסיף שהוא "חוסך" ביורוקרטיה מכבידה מאד הנובעת פעמים רבות מהצורך להיזקק להליכי שינוי של התכנון האזורי ומהשגת היתרי בנייה. לא זו אף זו, פעמים רבות לא ניתן לבנות בנייה בהיקף ומהסוג שאותה הוא בונה בפועל, לא לפי התכנון האזורי הקיים, גם לא לפי תכנון אזורי מתוכנן. כפי ששמענו, נוהג שפשה בציבור הוא לבנות ללא היתר, שאז נכונות רשויות הבנייה ללכת לקראת המציאות שנוצרה היא גדולה יותר. ברבים מהמקרים מושג בסופו של דבר היתר, שלא היה מושג אילו הלך היזם בדרך הישר.

10.14   לבנייה ללא היתר יש היבטים שליליים רבים. מבחינתנו כוועדת חקירה המופקדת על בטיחותם של מבנים, הדגש הוא על הסכנה הבטיחותית הנובעת מבנייה שבוצעה בלא שנעשה עליה אפילו מינימום של פיקוח.

פעילות אכיפה שמטרתה מניעת כל התופעות הללו הייתה צריכה להיעשות על-ידי רשויות הבנייה, או חלק מהן, ואולם פעמים רבות אלו אינן פועלות בכיוון זה, אם בשל אי רצונן למנוע בנייה כזו, אם בשל אי יכולתן להתגבר על התופעה.

10.15   המדיניות של הרשויות הנמנעות מלהפעיל אמצעי אכיפה נובעת, כפי ששמענו, ממספר מניעים. אחד מהם הוא מניע פופוליסטי, שבבסיסו אי רצון להכביד על תושבי המקום. פעמים רבות בנייה אינה אפשרית בשל היעדר תכניות אזוריות מתאימות, והדרך היחידה הניצבת בפני בעלי קרקע המבקשים לבנות על אדמתם היא לעשות כן אפילו ללא היתר. תופעה זו נפוצה בעיקר במגזר הערבי. רשויות הבנייה שם אינן אוכפות ביודעין את הדין בנושא זה, מתוך הכרה במצוקת התושבים שאין להם, לדעת הרשויות, חלופת בנייה אחרת. מניע אחר נובע מרצון רשויות הבנייה המקומיות לעודד פיתוח, בייחוד פיתוח מסחרי, הגורם לקידום המקום ולתוספת הכנסות. גם הבנייה עצמה מצמיחה לרשויות אלו הכנסות. ארנונה נגבית, כך מסתבר, גם מעסקים ומבנים בלתי חוקיים. לא פעם הרשויות המקומיות אינן מוסמכות להתיר פעילות זו משום שהיא נוגדת תכניות אזוריות ששינויין אינו בסמכות רשויות אלו. במצבים אלה נמצאת הרשות בניגוד אינטרסים, כשדווקא האכיפה של איסור הבנייה מנוגד לאינטרסים שלה. דוגמה בולטת לכך היא הבנייה המסחרית באזור ירקונים, ליד פתח-תקווה.

10.16   גם כאשר אין לרשות אינטרס או כוונה שלא לאכוף את הדין, נותרים המפקחים פעמים רבות חסרי אונים. הסיבות לכך הן היעדר סיוע מצד המשטרה באכיפת צווי הפסקה, בעייתיות שיש בהפעלת צווי הפסקה וצווי הריסה מינהליים המעוכבים פעמים רבות על-ידי בתי המשפט, חוסר האפשרות להטיל קנסות מינהליים, ועוד.

10.17   נדבך קושי נוסף נובע מכך שיש וכמה רשויות מופקדות על הפיקוח או האכיפה ובמצב כזה יש אי- בהירות מיהו "האוכף האמיתי". דוגמה לכך היא חוק רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות, התשכ"ט-1969: יש מספר רשויות המוסמכות לפעול לשם אכיפת הוראותיו, והיה צורך לפנות ליועץ המשפטי לממשלה כדי שיכריע מי יהיה האוכף.

10.18   הביקורת לא פסחה גם על דרך ניהול ההליכים המשפטיים ועל האופן שבו מנהלות הוועדות המקומיות את ההליכים בבית המשפט. הסמכות להפעיל את מרבית הסנקציות נתונה לבית המשפט, ואולם התיקים מאחרים להגיע לשם משום שאלפים מהם ממתינים תקופות ארוכות בצנרת של התובעים. גם בבית המשפט ההליכים מתמשכים זמן רב מאוד, לעתים שנים. על פי רוב, הדחיות ניתנות בהסכמת התביעה. כמעט כל פסקי הדין נותנים ארכה לביצוע של צווי ההריסה לתקופה ארוכה, וכן מאריכים מעת לעת את המועד. דבר זה מאפשר לעבריין לנסות ולבטל את ההחלטה על ההריסה. העונשים המוטלים על-ידי בתי המשפט קלים מאוד, והם אינם כוללים בדרך-כלל עונשי מאסר. גם הקנסות המוטלים נמוכים מאוד, אפילו כאשר העבירה בוצעה משיקולים כלכליים בלבד, ואין בהם כדי להרתיע.

10.19   אחת ממבקרי הרשויות הגדולות סיכמה את המצב בשטח זה כך:

" מה שקורה היום, הוא שאין עונש על עבירות בנייה. גם אם מקבלים קנס כספי מבית המשפט (וזה המקרה הטוב שזה מגיע לבית המשפט), וצווי הריסה (שגרתי)... צו ההריסה מכוון כלפי העבריין, והוא מקבל בדרך כלל מועד להריסה. עובר מועד זה, אף אחד לא עושה עם זה שום דבר. גם מבחינת העירייה, אין פיקוח על ביצוע גזרי הדין. וגם כשהעירייה יודעת, בדרך כלל משכנים, שהצו לא בוצע, לא נוקטים בהליכים. יש כ-2,700 תיקים לא מטופלים שממתינים להגשת בקשה לבזיון. מצד שני, גם אותו אדם שכבר עומד לדין, אפילו לצרכים עסקיים בלבד, טוען שהגיש בקשה, זה מתעכב בוועדות, בדרך כלל מקבל דחיות של הדיון, ואורכות להשיג את האישורים, ובסופו של דבר אם הוא מקבל את האישור, אז בעצם הוא רק הרוויח, גם אם הוא משלם קנס. הרוויח משום שעבר את העבירה, בנה מה שרצה לבנות, לא התעכב, גמר את הבניין ומקבל את ההיתר. מה יכול להיות יותר טוב מזה, משלם קנס. 10,000 ₪ זה קנס גבוה."

10.20   חוגי היועץ המשפטי לממשלה, פרקליטות המדינה ומשפטני רשויות אחרות קבלו בפנינו על הפרשנות המרחיבה של בתי המשפט, המסכלת את מטרות החיקוקים שהם יזמו במטרה לשים קץ לעבריינות. כדוגמה הם מביאים את סעיף 238א לחוק התכנון והבניה, המסמיך יו"ר ועדה מקומית או יו"ר ועדה מחוזית להורות מינהלית על הריסת בניין שנבנה ללא היתר או בסטייה מהיתר, אם בנייתו טרם הושלמה או שבנייתו נסתיימה לא יותר מששים יום קודם לכן. פיסקה (ח) באותו סעיף "אוסרת" על בית המשפט לבטל או להתלות צו הריסה כזה "אלא אם הוכח לו שהבנייה בוצעה כדין או שביצוע הצו אינו דרוש לשם מניעת עובדה מוגמרת". התמונה היא, כך גורסת התביעה הכללית (וכך מוכר גם לנו) שבתי המשפט מעניקים סעדים, לפחות של התליית צווים, גם מעבר לאמור בסעיף הנ"ל, תוך מתן פרשנות מרחיבה להוראות הדין. כל כולה של הוראת חוק זו לא באה לעולם, אליבא דחוגי התביעה, אלא כדי להעביר מסר ברור וחד לעוסקים במלאכה, שהם שמים את כספם על קרן הצבי בניסיונם ליצור עובדה מוגמרת של בנייה אסורה, שכן בטרם "ייבש הדיו" על תהליך הבנייה, הבניין ייהרס מכוח צו מינהלי וללא דיונים משפטיים ארוכים. לצורך כך, ממשיכים וטוענים חוגי התביעה, צומצמה מכוח הוראת חוק ברורה יכולת ההתערבות של בית המשפט והכל לשווא.

10.21   הביקורות ששמענו על תופעת הבנייה ללא היתר באו ממקורות שונים. מהנדסים, אדריכלים, מהנדסי עיר, משרד המשפטים, משרד הפנים ועוד. לא שמענו גם אחד שלא הצדיק את הביקורות. תופעה זו של בנייה ללא היתר היא התגלמות מלאה של הכלל "צדיק ורע לו, רשע וטוב לו". מה שלא ניתן להשיג בדרך הישר, ניתן להשיג בדרכי עקלתון פסולות. אין לך מסר שלילי מהמסר שתופעה זו מעבירה לציבור. בפרק "המעגל השוטה" (ראו פרק 16), אנו עומדים על התרומה של מכת מדינה זו לסיבוב הדורסני של "המעגל השוטה" המכלה כל חלקה טובה.

מבקשי הפתרונות הקלים רואים באכיפה הלקויה אם-כל-חטאת וגורם לנגע הבנייה הבלתי חוקית. אנו מביעים בדוח זה מספר פעמים את דעתנו שתנאי מוקדם לאכיפה הוא יצירת משטר נורמטיבי, פיקוחי, ופונקציונלי שיאפשר את עצירת תנועתו הבלתי מרוסנת של "המעגל השוטה". עצירה כזו תאפשר גם את הסרת הנגע של הבנייה ללא היתר (ראו פרק 16 וכן את מכלול המלצותינו המובאות בחלק החמישי של דוח זה).

בעיות הנובעות ממבנה הרשויות ומאיושן

10.22   סקרנו לעיל ליקויים רבים ושונים בתפקוד הרשויות בתחומים שונים שנמסרו לאחריותן. סקירה זו איננה ממצה כמובן את מגוון הפגמים שנתגלו. חלק מהפגמים שמצאנו, ואשר טרם נסקרו על-ידנו, הם ליקויים בתפקוד הרשויות שאינם מתייחסים לתפקיד זה או אחר המסור לסמכותן, כי אם לאופן תפקוד רשויות אלה בכללותן. אחד הגורמים העיקריים לליקויים אלה נובע מהיותן של הרשויות רשויות נבחרות. גורם שני כרוך בהפקדת מכלול הסמכויות תחת רשות אחת, באופן היוצר ניגודי אינטרסים מובנים. לשני אלה נפנה כעת.

10.23   חלק מן הרשויות שהזכרנו הן רשויות נבחרות. כך, במרחב תכנון מקומי הכולל תחום של רשות מקומית אחת בלבד, מועצת הרשות המקומית היא הוועדה המקומית. גם ברשויות הבנייה האחרות חלק מן החברים הם נבחרי ציבור. הרצון של מי שתפקידם מותנה בבחירות, להיבחר שנית, הוא רצון טבעי, וכך גם רצונם לשאת חן וחסד בעיני קהל הבוחרים שלהם.

הסיכון שבהתנהגות פופוליסטית לשמה הוא סיכון הטמון בכל קהילה שהאורגנים המנהלים אותה נבחרים על-ידי חבריה. סיכון זה, המשולב עם חשש להעדפה פסולה, גובר ככל שאוכלוסיית הקהילה קטנה יותר, וההיכרויות האישיות בין חבריה הדוקות יותר. לנבחרים קשה להישיר מבט מול אוכלוסייה המוכרת להם אישית ולדחות את עתירותיה. מנגד, האינטרסים המונחים בכף הם פעמים רבות אינטרסים כלכליים משמעותיים מאד, ובמצב כזה נוח לרשויות הבנייה להצדיק כניעה ללחצים בהסבר של "זה נהנה וזה אינו חסר". בין שההסבר הוא כזה ובין שהוא אחר, הניסיון מראה שלא תמיד עומדים נושאי תפקידים שונים ברשויות הבנייה בלחץ המופעל עליהם.

10.24   לצד "הלחץ האלקטורלי" מופעל גם מה שמכונה לחץ ההון על השלטון. באינטרסים כלכליים רבי-היקף ועוצמה, בעלי האינטרסים משתייכים מטבע הדברים לחוגים עתירי הון, ואלו מוצאים להם נתיבי השפעה על השלטון, ויוצרים לחץ שגם בו לא תמיד מצליחים נושאי תפקידים שונים לעמוד.

10.25   שני סוגי הלחץ הללו מתאימים עצמם לצרכים המתחלפים, כמו גם ל"צרכנים" הנזקקים לרשויות הבנייה. על "הצרכנים" הללו נמנים בעלי קרקעות, חברות נדל"ן, קבלנים, יזמים ובעלי-עניין אחרים. אלה דוחפים לשינויי תכנון, להכשרת עבירות בנייה, ולהשגת מטרות אחרות האמורות להביא להם רווחים כספיים רבים, חסכון רב בהוצאות, וטובות הנאה כלכליות אחרות. מעורבותם וידם הארוכה של כל אלו ניכרים בהקשרים שונים, ועל-כך הוטחה ביקורת רבה וקשה, שאת חלקה נביא כאן.

א.         אחת ממהנדסי העיר שהתייצבו והעידו בפנינו אמרה שאנשי ציבור ופוליטיקאים "מתערבים כמעט בכל נושא ובכל תחום". אנשי מהנדס העיר לעומת זאת לא תמיד "קופצים לדום" נוכח התערבות כזו. תיאור דומה שמענו ממהנדסי ועדות מקומיות אחרים (בין המכהנים היום ככאלו, בין שכיהנו בתפקיד זה בעבר) שאמרו לנו שהוועדה המקומית מורכבת מפוליטיקאים שיש להם אינטרסים שונים והם מפעילים לחצים על הדרג המקצועי. יתירה מכך, הם הוסיפו ואמרו שמהנדס הרשות המקומית קשור וכפוף לראש הרשות ותלוי בו, ומערכת יחסים כזו יוצרת דינמיקת טיפול בלתי ראויה.

ב.         מהנדס עיר אחר קבל שפעילות האכיפה של רשויות הבנייה משובשת בשל מה שהוא כינה "ידיים נעלמות" הבוחשות בקדירה. גם מהנדס עצמאי, הבקי בנעשה ברשויות מקומיות קטנות, אמר כי קיימת זיקה הדוקה בין הציבור לנבחרים, דבר המשפיע על האכיפה, וביתר דיוק על היעדר האכיפה.

ג.          שופט בדימוס שכיהן בעבר בבית-משפט לעניינים מקומיים, סיפר לנו על ניסיונות השפעה על עובדי העירייה מטעם גורמים פוליטיים. גם מנהל היחידה הארצית לפיקוח על הבנייה במשרד הפנים דיבר על היבט זה.

ד.         על השפעות המגיעות לעתים עד כדי לחץ על תובעים במשפטים פליליים, שמענו ממספר מקורות, ובכלל זה מהמשנה ליועץ המשפטי לממשלה. הקושי נעוץ בין היתר בכך שאת הנתונים הטכניים (הראיות) מקבלים התובעים מהוועדה המקומית, ומשכורתם משולמת על-ידי הוועדה המקומית. כדי להתגבר על תופעה זו ננקטים צעדים להדגשת הכפיפות המקצועית של התובעים למיניהם ליועץ המשפטי לממשלה, ולא לרשויות הבנייה שבשליחותן הם פועלים, אולם יוער כי עדיין המשכורת תשולם מהוועדה המקומית והראיות ייאספו על-ידי מפקחיה.

10.26   ביטוי נוסף לדברים אלה ניתן גם למצוא בפסק הדין של בית המשפט העליון בבג"ץ 235/76 בנייני קדמת לוד (1973) בע"מ נ' הוועדה המקומית לתכנון ולבניה בלוד ואח' (פ"ד לא(1) 579), שבו נאמר:

"במרחב תכנון מקומי הכולל תחום רשות מקומית אחת בלבד, והרוב המכריע של מרחבי התכנון המקומיים החשובים והמאוכלסים בצפיפות הם מסוג זה, משמשת מועצת הרשות המקומית כוועדה המקומית. חברי המועצה הם עסקנים מקומיים שלא תמיד שיקוליהם הם שיקולי תכנון נאותים. במצב הטוב ביותר, לא פעם נסחפים המה בלהט הרצון לקדם את הפיתוח המואץ של המקום ומוכנים לאשר כל הקלה וחריגה, בניגוד לדעת מומחי התכנון ואיכות החיים והסביבה; לעתים אינם מסוגלים לעמוד כנגד לחצים ציבוריים ופרטיים מצדדים שונים ומאשרים דברים בניגוד לחוק; ובמצב הגרוע ביותר זהו מקור לפרוטקציות, לנוהגים פסולים ואף פתח לשחיתות".

10.27   כשל מערכתי נוסף כרוך בריכוז חלק גדול של התפקידים והסמכויות הרלוונטיים בידי גורמים הכפופים לאותה רשות שלטונית. חברת מועצה באחת הערים הגדולות, עמדה על-כך בציינה שאין זה תקין " שהעירייה יוצרת תב"ע, אוכפת ושופטת וממנה תובעים". היא הוסיפה ואמרה שתכנון ובנייה הם עניינים מקצועיים וצריך להוציא את הפוליטיקה מהם.

היבט זה, שיש בו ביקורת על המצב שבו "רשות מחוקקת" "רשות מבצעת" ו"רשות שופטת" דרות כולן בכפיפה אחת בקרב השלטון המקומי, זכה להארה ולהערה גם מהבחינה הקונספטואלית. הרשות המקומית (בלבוש זה או אחר שלה) היא "מחוקקת" (גם אם חלקית) של התכנון האזורי, היא המעניקה היתרים (או הנמנעת מלהעניק היתרים), היא גם הרשות המפקחת, ובמידה מסוימת, גם הרשות השופטת (בהפעילה אמצעי אכיפה מינהליים כצו הפסקה וכצו הריסה ובשליטתה על מערכת התביעה המקומית), והיא המחזיקה ומאכסנת בחצריה בתי-משפט מקומיים. הרשות המקומית גם מבצעת בעצמה בנייה כגון מבני ציבור, דרכים ופיתוח גנים, ונותנת לעצמה היתרי בנייה. ריכוז כל "רשויות הבנייה" בידי גוף אחד, בלא שקיימת ביניהן הפרדה או מערכת איזונים ובלמים, הוא מתכון לרבות מהרעות-החולות שציינו. מצב זה מאפשר לנבחרים להעניק מ"חסדיהם" לבוחרים, לכוחות ההון ולאחרים, והוא גם מביא לליקויים רבים אחרים בתפקוד הרשויות. יש הסוברים שהיעדר הפרדה זה, הוא הוא אם- כל-חטאת.

10.28   היו אמנם עדים שהתייצבו בפנינו וששללו את קיומן של התופעות הללו ודומיהן. אנו מניחים שיש מקומות שבהם "תופעות הלחץ" אינן קיימות כלל או שהן נדירות או ממותנות מאוד, ואולם חוששים אנו שאלו הם בבחינת היוצא מהכלל המעיד על הכלל. ממכלול העדויות ומחומר אחר שהוגש לנו, לרבות דוחות שונים של מבקר המדינה ושל מבקרי הרשויות המקומיות, התרשמנו שיש במבנה הארגוני של רשויות הבנייה, כשאליו מצטרפות נורמות לקויות, כדי להוות רקע נוח לצמיחתן של "תופעת הלחץ" ושל שאר הרעות שפורטו לעיל.

10.29   נסיים את הדיון בנושא זה בציטוט מדברים שאמר בית המשפט העליון בפסק הדין ע"פ 586/94 מרכז הספורט אזור נ' מדינת ישראל, (פ"ד נ"ה (2) 212):

"למרבה הצער, קורה שרשויות מקומיות וועדות מקומיות לתכנון ולבניה פועלות יחד עם יזמים וקבלנים, אם ביודעין ואם ברשלנות, מתוך כוונה לשרת אינטרס של הרשות המקומית או אינטרס אחר, בניגוד לחוק התכנון והבניה ולתכניות על פי חוק זה ... חובה היא, גם על בית המשפט, להיאבק במקרים כאלה, לא רק נגד היזם והקבלן, אלא גם נגד הרשות המינהלית, המופקדת על שלטון החוק אך בפועל מפקירה אותו. יתכן כי מאבק כזה, על מנת שיהיה יעיל, מצדיק אפילו, במקרים מתאימים, נקיטת הליכים פליליים נגד אלה ברשות המינהלית הנושאים באחריות, יחד עם היזם והקבלן, לעבירות שבוצעו."

סיכום

10.30   הפעילויות שסקרנו בפרק זה מתייחסות לתפקודן של למעלה ממאה רשויות בנייה, וברור שיש ביניהן שינויי גוון ושינוי הדגש. אי אפשר לכן לומר שכל הביקורות שפורטו לעיל חלות בכל המקומות באותה צורה ובאותה עוצמה. כך למשל שמענו על תופעה חריגה באחת הוועדות המקומיות הקטנות, שבה מהנדס הרשות איננו בודק אמנם את החישובים הסטטיים, ואולם הוא לפחות "מעיף עין" מקצועית עליהם. כך גם שמענו על רשות המקיימת מעקב אחר תוצאות של בדיקות מעבדה. המחדלים והביקורת שעליהם למדנו מפי מספר רב של עדים, שהעידו על נוהגי רשויות בנייה שונות, מראים כי חרף השוני בין רשות לרשות, הפגמים משותפים לרוב הרשויות, אם לא לכולן. שמענו עליהם מקשת רחבה מאד של דיסציפלינות מקצועיות ומוסדות ממשלתיים מרכזיים, ובהתייחס למגוון רחב מאוד של אזורים בארץ. לכן אין ספק שהתמונה הכללית היא זו המתוארת בפרק זה. קיומם של "איים" חריגים, שבהם אחד ממחדלי הפיקוח איננו קיים במלואו, אין בהם כדי לשנות את התמונה.

10.31   כפי שיתברר מהמלצותינו, אנו שותפים לדעתם של רבים, ובכלל זה ממלאי תפקידים נכבדים ברשויות הבנייה, שככל שהדבר נוגע לעניינים מקצועיים, שיטת הפיקוח השלטוני איננה הדרך הראויה להשגת מטרות הפיקוח. שיטה זו לוקה בהיעדר כוחות מקצועיים, בקיום לחצים שקשה לעמוד בפניהם, בקיום נורמות שונות במקומות שונים ללא כל סיבה, בניגודי אינטרסים ובחוליים רבים אחרים. שיקולים אלה הניעו אותנו להמליץ על שינויים מבניים שונים במערך הרשויות, ועל שינוי בחלוקת התפקידים והסמכויות. בין היתר אנו ממליצים, על ניתוק ההיבטים המקצועיים של הפיקוח על הבנייה מהיבט התכנון האזורי שלה (ראו המלצותינו בעניין זה בסעיפים 19.4 עד 19.6 וכן סעיף 21.3), ועל הפקדתם בידיים מקצועיות. 

לצורך כך המלצנו על שילוב חלק מהכוחות המקצועיים השותפים ממילא בתהליך הבנייה, בתפקידי פיקוח ודיווח על הבנייה (ראו למשל סעיפים 21.39 ו-21.40). פיקוח זה יהיה בנוסף לפיקוח ובקרה חיצוניים שייערכו על-ידי רשויות מקצועיות, בעלות כשירות מתאימה, המשוחררות מאילוצים ולחצים בלתי ענייניים (ראו סעיף 21.3). כמו כן המלצנו על אכיפה באמצעות הפרקליטות (ראו סעיפים 21.40 ו-21.41).

פרק 11

מבנים ייעודיים ומקומות פתוחים

המשמשים את הציבור

פתיח

11.1      נורמות הבנייה הפזורות בחקיקה ובתקינה מסדירות כיום את תכנונם וביצועם של כלל המבנים ואת הפיקוח עליהם. על כלל המבנים נמנים גם סוגי מבנים אשר מטרתם היא לשמש ייעוד מוגדר כמו בתי-חולים, בתי-ספר, בתי-נתיבות, עסקים טעוני רישוי, אצטדיונים ועוד (להלן מבנים ייעודיים). מבנים אלו מחייבים בשל ייעודם המיוחד יישום היבטים תכנוניים ייחודיים התואמים ייעוד זה, ולפיכך לגבי כל סוג מבנים ייעודיים צריכה להיות התייחסות נורמטיבית נפרדת. בפרק זה נתייחס לכמה מסוגי המבנים הייעודיים ונתאר את המצב הקיים לגביהם.

מבנים המשמשים עסקים טעוני רישוי

11.2      בהחלטת הממשלה על הקמת ועדת חקירה זו הוטל עליה לבדוק, בין היתר, את "השאלות המקצועיות והמשפטיות וכל הכרוך בעינוג ציבורי, נופש וספורט לפי חוק רישוי עסקים והתקנות מכוחו, מבחינת רישויים לפי דיני התכנון והבניה ובטיחותם הפיסית". מטרותיו של חוק רישוי עסקים, התשכ"ח-1968 (להלן חוק רישוי עסקים) מוצגות בהבלטה בסעיף הראשון שלו. סעיף זה מסמיך את שר הפנים "לקבוע בצווים עסקים טעוני רישוי", ולהגדירם, כדי "להבטיח בהם מטרות אלה או מקצתן", ואלו הן:

"(1)      איכות נאותה של הסביבה ומניעת מפגעים ומטרדים;

(2)       מניעת סכנות לשלום הציבור והבטחה מפני שוד והתפרצות;

(3)       בטיחות של הנמצאים במקום העסק או בסביבתו;

(4)       מניעת סכנות של מחלות בעלי-חיים ומניעת זיהום מקורות מים בחומרי הדברה, בדשנים או בתרופות;

(5)       בריאות הציבור, לרבות תנאי תברואה נאותים;

(6)       קיום הדינים הנוגעים לתכנון ולבניה ולשירותי כבאות."

11.3      עינינו הרואות שלרוב מטרות החוק אין זיקה, ודאי לא זיקה ישירה, לנושאים שבהם על ועדת החקירה לטפל, ובהם בריאות, סדר ציבורי ומניעת מטרדים סביבתיים. עם זאת, יש בחוק, בצווים ובדרישות שנקבעים מכוחו, היבטים לא מעטים החופפים את העניינים שהוועדה נדרשת לתת עליהם את דעתה או שיש להם זיקה הדוקה לעניינים אלה. אלה הם ההיבטים הנוגעים לבטיחות מבנים המשמשים את העסקים, ולבטיחותם של המשתמשים במבנים אלו.

עיסוקנו והמלצותינו בנושא רישוי העסקים מצטמצמים לתחומים שנמסרו לטיפולנו, ואין אנו מתיימרים לבחון את כל הבעיות וההיבטים של נושא זה ולהציע להם פתרונות. פועל יוצא מכך הוא שכל הנאמר בפרק זה ביחס לרישוי עסקים מצטמצם לתחום הבטיחות של מבנים המאכלסים עסקים טעוני רישוי ולבטיחות המשתמשים במבנים אלו, זאת גם כשאנו מדברים בביטויים כוללים יותר.

11.4      שר הפנים הוא השר הממונה על חוק רישוי עסקים. הפעלת סמכותו ואחריותו נעשית בשיתוף עם המשרד לאיכות הסביבה, המשטרה, משרד העבודה, משרד החקלאות ומשרד הבריאות. כל אחד מאלה אמון על אחת מהמטרות הנקובות בפסקאות (1) עד (5) של סעיף 1 לחוק, שצוטטו לעיל. שר הפנים, לאחר שהתייעץ עם השרים הממונים על המשרדים האמורים, קבע בצו רישוי עסקים (עסקים טעוני רישוי), התשנ"ה-1995, קשת רחבה מאוד של סוגי עסקים החייבים ברישוי (בסביבות 200). ביניהם מי שעוסקים במוצרים או בשירותים בתחומים אלה: בריאות, רוקחות וקוסמטיקה, דלק ואנרגיה, חקלאות ובעלי חיים, מזון, מים ופסולת, מסחר, עינוג ציבורי, נופש וספורט, רכב ותעבורה, שירותי שמירה ואבטחה, תעשייה, מלאכה, כימיה ומחצבים.

מטרות הרישוי שונות מעסק לעסק, ואולם המטרה המשותפת לכולם היא קיום הדינים הנוגעים לתכנון, לבנייה ולשירותי כבאות. דבר זה נקבע בסעיף 1(ג) לצו האמור. רישיון העסק יכול להיות לצמיתות ויכול להיות לתקופות קצובות של שנה, שלוש שנים וחמש שנים, שבסופן יש לחדש את הרישיון. אורך התקופה נקבע בהתאם לסוג העסק ולסיכונים הכרוכים בו.             

11.5      התנאים לרישוי העסקים לסוגיהם מפורטים בהסדרים נורמטיביים, חלקם בתקנות (כדוגמת תקנות רישוי עסקים (תנאי תברואה נאותים ברוכלות מזון), התשל"ד-1973), חלקם בהוראות ונהלים (כדוגמת "תנאי מסגרת" שהוצאו על-ידי המשרד לאיכות הסביבה, או התנאים לרישוי עסקים שהוצאו על-ידי המשטרה), ורבים בהנחיות וב"תורה שבעל-פה". הסדרים אלה מטילים על העסקים טעוני הרישוי חובות מסוגים שונים, שרובם אינם קשורים לנושאים שבהם מטפלת ועדת החקירה ובהם לא נעסוק. אולם יש בהם גם לא מעט נושאים שיש להם זיקה הדוקה לבטיחותם של מבנים או לבטיחות הציבור בהימצאו באותם מבנים. מטרת ההסדרים היא לחייב את העסקים לקיים ולתחזק נורמות בטיחות ובריאות ראויות.

11.6      עסקים טעוני רישוי מחויבים למלא תנאים רבים הנוגעים למבנים שבהם הם מתנהלים, בנפרד ובנוסף לדיני התכנון והבניה ולקיום הוראות שירותי הכבאות. כך למשל, תקנות רישוי עסקים (תנאים תברואיים לעסקים לייצור מזון), התשל"ב-1972, ותקנות רישוי עסקים (תנאי תברואה נאותים לבתי אוכל), התשמ"ג-1983, כוללות הוראות שונות הנוגעות לצורת התקרות, הקירות, המחיצות, הרצפה, הביוב, המים, הדלתות, החלונות, הצבע, הפתחים, האחזקה וכל כיוצא בזה, והכל במבנים המשמשים את העסקים שעליהם הן חלות. דרישות מאותו סוג מופנות כלפי תחנות דלק בתקנות רישוי עסקים (תנאים תברואיים בתחנות דלק), התש"ל-1969, וכלפי עסקים רבים בדברי חקיקה אחרים. ההוראות הללו הן בחלקן מפורשות ומפורטות למדי, ובחלקן מסמיכות משרדי ממשלה או רשויות אחרות לקבוע לפי שיקול דעתם תנאים והוראות שזכרם לא בא כלל ועיקר בתקנות.

כל הדרישות והתנאים הללו מצויים בדלת האמות של מטרות החוק כפי שפורטו בסעיף 1 שלו, ובענייננו בעיקר במטרה למנוע סכנות לשלום הציבור, ולקיים "בטיחות של הנמצאים במקום העסק או בסביבתו". כזכור, כל הדרישות הללו נוספות על החובה הכללית המוטלת על כל העסקים, היא החובה לקיים את דיני התכנון והבניה והכבאות. התוצאה הסופית היא שעל בנייתם של המבנים מהסוגים האמורים חלות שתי מערכות נורמות בנייה, האחת מצויה בחוק התכנון והבניה על תקנותיו, והשנייה מצויה בחוק רישוי עסקים על תקנותיו וההנחיות מכוחו. כפי שנראה בהמשך, פיצול זה, שאינו משרת כל מטרה, איננו במקומו, הוא מסובך ומסבך ואנו ממליצים לבטלו על-ידי ריכוז כל נורמות הבנייה בקוד בנייה אחד שעליו אנו מדברים בסעיפים 19.7 עד 19.15 וכן בסעיף 23.3).

11.7      הוראת חוק רישוי עסקים שלפיה אחת ממטרותיו היא "קיום הדינים הנוגעים לתכנון ולבניה ולשירותי כבאות", שהיא כאמור מטרה המשותפת לכלל העסקים טעוני הרישוי, מעוררת קושי פרשני מסוים. החוק והתקנות לפיו אינם כוללים הוראות אופרטיביות המתוות את דרך ההשגה של המטרה האמורה. ייתכן שהמחוקק הניח שאין צורך להוסיף הוראות כאלו, משום שדי בציון המטרה. הנוהג שאומץ בפועל הוא, כי קיומו של אישור על-כך שהמבנה נבנה בהתאם להיתר בנייה, מהווה ראיה לכך שדיני התכנון והבניה קוימו. דרך זו נתגלתה פעמים רבות כבעייתית, נוכח ריבוי המקרים שבהם עסקים אינם יכולים לקבל רישיון עסק עקב אי-עמידה בדיני התכנון והבניה, על אף שאין לעילה זו קשר לבטיחות העסק, ולמרות שלעתים לא ננקטה נגד מבנים אלה כל פעולת אכיפה מטעם רשויות הבנייה במשך שנים רבות. נוכח קושי זה, יש בקרב חלק מהעוסקים בנושא של רישוי עסקים נטייה שלא למנוע, בכל מצב ובכל הנסיבות, הענקת רישיון עסק אפילו יש למבנה שבו מצוי העסק "בעיות" עם דיני התכנון והבניה. לסוגיה זו נדרשה ועדת משנה של הוועדה הבין-משרדית לרישוי עסקים שהגישה את הדוח שלה ביום 11.7.2000. הוועדה המליצה על עריכת מדרג של עסקים באופן שיהיו כאלו שיזכו לרישיון עסק גם אם המבנה שבו מצוי העסק אינו עומד בתנאים המלאים של חוק התכנון והבניה ותקנותיו.

בהסתמכות על קיומו של אישור שהבנייה נעשתה כדין, נתגלתה בעייתיות נוספת. זאת, משום שייתכנו מקרים הפוכים, שבהם למרות שהבניין נבנה בהתאם להיתר בנייה, אין בכך די כדי להבטיח את בטיחותו. טול מקרה שבו ניתן בזמנו היתר בנייה והבנייה נעשתה בהתאם לו. עם חלוף השנים ועקב הבלאי, עורערה היציבות בשל קורוזיה של פלדת הזיון והופעת חלודה. במקרה כזה אין בעובדה שהבנייה נעשתה בעבר כדין כדי להצדיק מתן רישיון עסק או חידושו באותו בניין.

11.8      ה"יבוא" הסיטוני של דיני התכנון והבניה לתוככי נושא רישוי העסקים, מחדיר אמנם לתוכו את ההיבטים החיוביים שבדיני התכנון והבניה, ואולם לצד זה הוא מחדיר לתוכו גם את כל השלילה שבמערך תכנון המבנה וביצוע הבנייה שעליה אנו עומדים בדוח זה. בין ההיבטים השליליים ניתן לציין, כדוגמה, חקיקה בלתי ידידותית ובלתי ברורה, סרבול בירוקרטי, פיצול ארגוני, שיקול דעת רחב השונה ממקום למקום, פיקוח לא יעיל והיעדר אכיפה. כל אלו, ביחד עם היבטים אחרים, יוצרים את ה"מעגל השוטה" (ראו פרק 16). היבטים אלו ואחרים קיימים, כפי שנפרט בהמשך, מלוא חופניים גם בנושאי החקיקה, התכנון, הביצוע, הפיקוח והאכיפה הנוגעים לרישוי עסקים.

11.9      חוק רישוי עסקים מעניק לרשות הרישוי שלפיו, שהיא אורגן ברשות המקומית, את הסמכות להעניק רישיונות לעסקים. אולם פעילותה בתחום זה היא בעיקרה פעילות של "דוור". היא מנתבת את החומר הרלוונטי אל ומאת הרשויות והגופים המקצועיים הצריכים לחוות דעתם על הבקשה לקבלת רישיון עסק. ה"שחקנים" העיקריים בתהליך בדיקת ההיבטים השונים שיש לבודקם בטרם יינתן רישיון עסק הם משרד הבריאות, המשטרה, רשויות הכבאות, משרד העבודה והרווחה (כיום משרד התעשייה המסחר והתעסוקה), המשרד לאיכות הסביבה, משרד החקלאות, גורמים ברשות המקומית (כגון, הוועדה לתכנון ולבנייה והיחידות העוסקות בהנדסה, פיקוח עירוני, מים, ביוב ותברואה). כל אחד מאלו בודק, במקרים המתאימים, את ההיבטים שעליהם הוא מופקד. רשות הרישוי שולחת את הבקשות לגורמים הרלוונטיים, מקבלת את התשובות, מעבירה אותן למבקשים, ועושה את כל פעולות הביניים הנחוצות. הרשות מעניקה את הרישיון רק אם כל אחד מגורמים אלו אישר שההיבטים הנוגעים לו נבדקו ונמצאו תקינים.

11.10    תחום הנורמות הוא דומיננטי מאוד בתהליכי הבדיקה האמורים, והנה מסתבר שגם נורמות רישוי העסקים, בדיוק כמו בענף הבנייה (ראו סעיף 8.1 ואילך ובמיוחד סעיף 8.5א), אינן סדורות ואינן "ידידותיות". נוסף על-כך, חלק גדול מאוד מהתנאים שעסקים שונים צריכים למלא כתנאי לקבלת רישיון הוא בבחינת "תורה שבעל-פה" הנמצאת בתחום שיקול הדעת הרחב שניתן לרשויות ולגופים השונים הצריכים לחוות דעתם על הבקשות השונות. פועל יוצא מכך הוא שיש מדיניות שונה בין מקום למקום. דוגמה טובה לכך היא כל המתרחש בנושא בטיחות אש, בכל הקשור להיעדר הנחיות קבועות, וליישום מדיניות בלתי אחידה על-ידי רשויות כבאות שונות (ראו סעיף 13.3). רעות-חולות אלה מכבידות ביתר שאת על הליכי רישוי עסקים. כשאנו אומרים ביתר שאת, כוונתנו לכך שנוסף על המדיניות הבלתי אחידה של כל אחד מהגורמים האמורים, יש גם כפל ואי-התאמה בין גורמים המטפלים באותו נושא עצמו. כך הוא הדבר, למשל, בכפל העיסוק של המשטרה ושל רשויות הכבאות בעניינים הנוגעים למילוט.

לא כל הנורמות הרלוונטיות הן עניין לשיקול דעת, יש כאלה שהנן הנחיות כתובות (למשל, הנחיות המשטרה הקרויות "תנאים לרישוי עסקים" וכן קובץ הנחיות שהוציא המשרד לאיכות הסביבה הקרוי "תנאי מסגרת"). אולם שמענו שלא כל ההנחיות הכתובות הן מלאות וסדורות, ושבחלק מן המקרים ההנחיות אינן מקצועיות ואינן מעודכנות (ראו למשל את דברינו בעניין זה על ההנחיות הנוגעות לבטיחות אש בסעיף 13.7). נוסף לכך, לא תמיד הנחיות אלו הן בהישג ידם של המעוניינים. מצב לא סדור זה, שאליו מצטרפות ההנחיות שאינן מועלות כלל על הכתב, גורם לכך שציבור המעוניינים, ובכלל זה האדריכלים ושאר המתכננים המקצועיים, אינם יודעים ואינם יכולים לדעת, מתוך עיון עצמאי בהוראות חקיקה, מה נדרש מהם.

11.11    שמענו גם ביקורת קשה על-כך שלחלק משמעותי מכלל העוסקים בנושאים הנוגעים לענייננו ברשויות ובגופים האמורים, אין הכשרה מספקת. ביקורת מסוג זה כוונה בעיקר כלפי המשטרה. אמר לנו אחד מיועצי הבטיחות שלאנשי המשטרה העוסקים ברישוי עסקים אין הכשרה בתחום המקצועי "ולכן הם לא כשירים להתמודד" עם הנושאים שמדובר בהם. היעדר המקצועיות ובחינה בלתי מאוזנת של הדרישות, גורם, בין השאר, לכך שהמשטרה (ולעתים גם גופים אחרים) דורשת כתנאי לחידוש רישיון עסק עשיית שינויים במבנה שלא ניתן בפועל לעשותם (למשל, בניית חדר מדרגות חדש במלון הקיים שנים רבות). הביקורת היא שהעוסקים במלאכה אינם ערים לצורך למצוא דרך שתגשר בין דרישות מעודכנות לבין המצב במציאות, שלא ניתן, ולפחות שקשה ויקר מאוד, לשנותו. דרישות מסוג זה הן, בדרך-כלל, תוצאה של התפתחות בדין, שמעלה את הדרישות במטרה לשפר את מצב הבטיחות. דא עקא שלא כל התפתחות כזו ניתן ליישם במבנים קיימים. לבעיה של יישום של נורמות חדשות במבנים קיימים אנו מתייחסים בדיוננו על התוקף הרטרואקטיבי של נורמות בענף הבנייה (ראו סעיף 19.23). הבעיה קשה יותר בתחום רישוי העסקים, שכן במקרים רבים קיימת חובה לחדש מדי תקופה רישיון עסק. הצבת תנאים שקשה לעמוד בהם כתנאי לחידוש רישיון עסק היא גזירה שרוב הציבור אינו יכול לעמוד בה, והתוצאה היא עיסוק ללא רישיון.

11.12    הכוח המצטבר של מדיניות הנתונה לשיקול דעת, ושיקול דעת שאינו מקצועי, ביחד עם הנחיות שהן חלקיות, לא מעודכנות, שאינן בהישג יד ושלא כולן כתובות, יוצר אי-ודאות בקרב העוסקים בנושא רישוי העסקים משני עברי המתרס. מצב זה מהווה קרקע פורייה ללחצים ולכניעה בלתי עניינית להם, לקיום מינהל בלתי תקין שאין בו הקפדה על עקרון השוויון בין כל הנזקקים לשירותיו, ולשיקולים שלא ממין העניין.

11.13    היעדר המקצועיות וההכשרה המתאימים בקרב הגופים והרשויות מזקיקים אותם להסתמך על חוות דעת חיצוניות. בהיעדר חקיקה בעניין הכשירויות הנדרשות למתן חוות דעת כאלה, נכנסים לעיסוק בהשגת הרישיונות גם גורמים בלתי מקצועיים, המכנים עצמם "יועצי בטיחות". אלו מנפיקים חוות דעת שמטרתן להניח את דעת הגופים והרשויות שההיבטים הנוגעים להם הם תקינים. גם ההיבט של יועצי בטיחות בקשר לרשיונות עסק דומה לזה שבו דנו בקשר לענף הבנייה (ראו בין השאר, בסעיף 9.13). כפי שכבר אמרנו, יש בתחום זה גם אנשי מקצוע טובים מאוד, אלא שכאשר המקצוע אינו מוסדר, אין יודע מהי כשירותו של יועץ הבטיחות הספציפי וספק אם נכון ליתן ערך לאישור הניתן על-ידו.

11.14    לאנדרלמוסיה בתחום הנורמות ולארגון המפוצל, ששניהם אופייניים לנושא רישוי העסקים, יש תוצאה בלתי נמנעת נוספת. משך הזמן העובר בין הגשת בקשה לקבלת רישיון עסק לבין הענקת הרישיון הוא ארוך למדי, וגם על-כך שמענו לא מעט קובלנות. מאגף רישוי עסקים של עיריית תל-אביב שמענו שהטיפול באחוז ניכר מאוד (מעל 40%) מכלל הבקשות אינו מסתיים אפילו מקץ שנתיים (וצריך לציין שהתרשמנו שנושא רישוי העסקים מנוהל בעיריית תל-אביב טוב יחסית לרשויות מקומיות רבות אחרות). ברור שטיפול ארוך כזה מחטיא את מטרת הרישוי. הרישוי נדרש כדי להבטיח את המטרות שהחוק קבע, והכל כדי להגן על הציבור, והנה אפילו מי שרוצה להקפיד עם החוק ייאלץ פעמים רבות לדחות את תכניתו לעסוק בעיסוק שבו בחר למשך מספר שנים (ובינתיים לשלם עבור המבנה). מסתבר שאיש אינו מוכן לכך, וכמו בענף הבנייה, אף כאן בחר הציבור "להצביע ברגליו", ולהדיר עצמו מהמבוכים הביורוקרטיים העוסקים בכך לא רק כדי לחסוך בהוצאות, אלא גם משום הטרדה הכרוכה בכך. מתברר שמה שנעשה בתחום זה בשדה התכנון והביצוע של הבנייה, הוא כאין וכאפס לעומת הנעשה בתחום רישוי העסקים, ועל-כך ניתן ללמוד מהדוגמאות שלהלן.

11.15    מעיריית תל-אביב שמענו שעד לא מכבר הרוב המוחלט של העוסקים החדשים פתח את עסקיו בטרם הגיש בקשה למתן רישיון. לאחרונה השתפר כנראה המצב ו-50% מהמבקשים לפתוח עסק מתעניינים לפחות בסיכוי לקבל רישיון בטרם ייפתח העסק. אולם אפילו היום כמעט שאין מקרים שבהם הוגשה בקשה למתן רישיון לפני שהעסק נפתח. המצב הגיע לידי כך שבמהלך עשר השנים האחרונות רק בשני מקרים (!) בתל-אביב הוצא רישיון עסק לפני שהעסק נפתח.

כפי שאמרנו, יש מקומות שבהם המצב גרוע יותר. אמר לנו אחד מבכירי מהנדסי הערים ש-90% מהעסקים פועלים ללא רישיון. על עיריית ראשון לציון נאמר ש-60% מהעסקים בה פועלים ללא רישיון. מממלאי תפקידים שונים ברשויות המקומיות הערביות שמענו על תופעה קיצונית יותר של התעלמות כמעט מלאה מחובת הצטיידות ברישיון עסק, כמו גם על התעלמות הרשויות מהצורך לאכוף נושא זה. בדיקת 16 בתי-מלון בנתניה, שמטרתה הייתה לוודא שבאי אירוע מסוים ישוכנו במלונות שיש להם רישוי עסק, העלתה שלא היה רישיון עסק גם לאחד מהם. נתונים מאלפים קיבלנו ממנהל האגף לביקורת ברשויות המקומיות במשרד הפנים. הוא סיפר שנעשו בנושא זה שני מחקרים בקרב 265 רשויות מקומיות. במחקר שנעשה בשנת 2000 נמצאו 38,329 עסקים שפעלו ללא רישיון מתוך 111,926 עסקים החייבים ברישוי (שהם 34.2%), ובמחקר שנעשה בשנת 2002 נמצאו 33,941 עסקים כאלו מתוך 109,647 עסקים טעוני רישוי (שהם 30.9%).

11.16    דוגמאות וממצאים אלו מצביעים על בעיה של ממש בתחום רישוי העסקים. איננו סבורים שנטעה אם נאמר שתופעת הלית דין ולית דיין בתחום זה חמורה יותר מזו הקיימת בתחום תכנון המבנה וביצוע הבנייה, וראינו שגם שם הכלל הוא אי-קיום נורמות בנייה. למרות תופעה עגומה זו, לא נעשה כמעט דבר כדי למונעה.

גם בתחום רישוי העסקים, כמו בענף הבנייה, פועלים כל אותם גורמים ומחדלים המאפשרים את קיום התופעות השליליות. בהיבטי החקיקה והארגון המפוצל כבר דנו, ונוספים להם, בין השאר, הימנעות המשטרה מלהיות לעזר באכיפת החוק, מיעוט פיקוח ובקרה על הפרת החוק, שיתוף פעולה מלא או על דרך של עצימת עיניים מצד רשויות מקומיות, כוחות מקצועיים לא ראויים הפועלים בנושא זה, סלחנות בתי המשפט, וגורמים נוספים.

את המלצותינו לגבי מנגנון רישוי העסקים, אשר אם יאומצו עשויות לפתור, לפחות בחלקן, את התופעות      שתיארנו לעיל, אנו מפרטים בחלק המסקנות וההמלצות, בסעיפים 23.5 עד 23.17.

מבני חינוך

הייחוד שבמבני חינוך

11.17    למבנים המשמשים מוסדות חינוך גני-ילדים, בתי-ספר ועוד (להלן מבני חינוך) יש ייחוד לא רק ביעד שלהם, אלא גם בתכונות שלהם. כל המוסדות הללו משמשים מקום להתכנסות יום-יומית ארוכת שעות של תלמידים של בית-רבן בכל הגילים, בכל המגזרים החברתיים והחינוכיים, ובכל רמות הכשירות הגופנית והאחרת. לאוכלוסייה זו יש דרכי התנהגות המאפיינים אותה, המושפעים בין השאר מ"עודף מרץ" של ילדים ונערים, משיקול דעת בלתי בוגר, מניסיון חיים דל ומדינמיקת התנהגות (לעתים משוללת רסן) המתפתחת בין התלמידים או בין קבוצות שונות שלהם בינם לבין עצמם ובינם לבין אחרים.

מאפיינים אלו (ואחרים) מחייבים צפיית הנולד כדי לקדם פני רעה הן בתחומים הנוגעים למשמעת, סדר, פיקוח וכל כיוצא בזה, והן בכל הנוגע להתאמת הבניינים המאכלסים מוסדות חינוך למטרתם. צריך שיהיו חדרי לימוד בגודל ובצורה המתאימים למטרתם, מעברים רחבים מספיק, גרמי מדרגות במספר מספיק לאפשר חילוץ מהיר בעת סכנה, אוורור ואור במידה מספקת, גובה מעקות ורום מדרגות המתאימים לילדים, וכל כיוצא בזה. עוד צריך למנוע גישה מן התלמידים לחלקי בניין או למערכות בבניין שיש בהם סיכון (חשמל למשל), וצריך להשתמש בחומרי בניין שאין בהם סיכון, ושיכולת עמידותם גם כנגד בלאי ואלימות היא גבוהה, ולא מנינו אלא מעט מזעיר מכל היבטי הבנייה שראוי ליישמם בתכנון,  בביצוע ובאחזקה של מבני חינוך.

11.18    ההיקף הכמותי של מבני חינוך הוא גדול מאוד (כ-16,000 בכל חלקי הארץ), ומספר תינוקות בית רבן הנזקקים ומשתמשים במבנים אלו הוא כ-1,700,000. נוכח היקף גדול זה ונוכח סיכונים קשים שיכולים להיות בשימוש במבנים בלתי מתאימים למטרתם, היינו סבורים שנמצא בחוק התכנון והבניה או בתקנותיו, או בדבר חקיקה אחר כלשהו, נורמות ברורות המיוחדות למוסדות חינוך, המסדירות את התכנון והבנייה של אלו. הופתענו שלא כך הם פני הדברים. להוציא הסדרי אקראי (למשל נגישות לנכים), אין דבר חקיקה המסדיר נורמות בנייה הנוגעות לבניינים המשמשים מוסדות חינוך וכופה את קיומן, ובכלל זה גם בענייני בטיחות.

החקיקה החלה על מוסדות החינוך

11.19    ה"נורמה" העיקרית בתחום בטיחות הבניינים המשמשים מוסדות חינוך מצויה בחוק פיקוח על בתי-ספר, התשכ"ט-1969 (להלן חוק הפיקוח). חוק זה חל, לפי האמור בסעיף 2 שבו, "על בית-ספר שבו לומדים או מתחנכים באופן שיטתי יותר מעשרה תלמידים ושבו ניתן חינוך גן ילדים, חינוך יסודי, חינוך על-יסודי, חינוך על-תיכוני או חינוך אומנותי". יוצאים מכלל חוק זה מוסדות חינוך לבגירים (למשל אלו שבהם לומדים לקראת בחינות ממשלתיות או לקראת השכלה המוכרת על-ידי משרד ממשלתי, מוסדות להשכלה גבוהה וישיבות) ובתי-ספר ששר החינוך פטר אותם מתחולה מלאה או חלקית של החוק. "בית-ספר" מוגדר בסעיף 1 לחוק ככולל גן ילדים וכל מוסד חינוכי אחר.

עינינו הרואות שרוב רובם של בתי הספר וגני הילדים שבהם מתחנכים ילדים ונוער כפופים לחוק הפיקוח. החוק קובע (בסעיף 3) ש"לא יפתח אדם בית-ספר ולא יקיימו אלא אם יש בידו רישיון לפי חוק זה ובהתאם לתנאיו". סעיף 9 לחוק הפיקוח מפרט את הדרישות שעל מוסד חינוך למלא כתנאי למתן רישיון. אחת הדרישות היא קיומם של "תנאי הבטיחות בבית הספר", שיניחו את דעת המנהל הכללי (מנכ"ל משרד החינוך) או סגנו, אשר יתאמו את התקן ויהיו ברמה הנהוגה בסוג בית הספר שהבקשה לרישיון מתייחסת אליו.

קשה אולי להאמין, אך זוהי הוראת החוק המחייבת העיקרית החלה על מוסדות חינוך בענייני בטיחות. אמנם יש ופרקטיקה נבונה, יעילה, מפוקחת ונאכפת כראוי מחפה על דלות נורמטיבית. ואולם לא זהו המקרה במקומותינו. הנושא הנוגע לבטיחות מבני חינוך הוא כולו בוקה ומבולקה של אי-בהירות ארגונית ונורמטיבית. מספר לא קטן של גופים בוחשים בקדירה, ואיש מהם אינו יודע במה הוא בוחש, איזה תבשיל מתבשל, ולאיזה דבר מאכל הוא חותר. אי הסדר הזה מתקיים במספר נושאים ורבדים, הכל כמפורט בהמשך.

11.20    חוק לימוד חובה, התש"ט-1949 (להלן חוק לימוד חובה) מתייחס לסוגים שונים של מוסדות חינוך ובהם "מוסד חינוך רשמי" ו"מוסד חינוך מוכר" (ראו סעיף 1 לחוק). הראשון מוגדר כמוסד חינוך המוחזק על-ידי המדינה או רשות חינוך מקומית והשר הכריז עליו ככזה; השני מוגדר ככולל כל מוסד חינוך רשמי וכל מוסד חינוך אחר שהשר הכריז עליו כמוסד חינוך מוכר לצורך חוק לימוד חובה. במשרד החינוך יש אגף המטפל במוסדות החינוך הרשמיים ואגף נפרד המטפל במוסדות חינוך מוכרים שאינם רשמיים, והוא מכונה "אגף החינוך המוכר שאינו רשמי".

על פיצול מוסדי ונורמטיבי זה יש להרכיב את הפיצול הנובע מחוק הפיקוח, המכיר במוסדות חינוך שקיבלו פטור מתחולת חוק הפיקוח עליהם. אלו מכונים בעגה של משרד החינוך "מוסדות פטור". יצויין שלמוסדות פטור יש במשרד החינוך משמעות נוספת, הנובעת מחוק לימוד חובה.

הפיצול האמור גורר בעקבותיו טיפול מפוצל בנושאים שונים המתייחסים למוסדות החינוך השונים, ובכלל זה גם לנושאי הבטיחות. גופי מינהל שונים של משרד החינוך מופקדים על ענייני הבטיחות בסוגים השונים של מוסדות חינוך. במוסדות החינוך הרשמיים, מי שמופקד על ענייני הבטיחות הוא האגף לבטיחות והיערכות לשעת חירום, הפועל בכל מחוז באמצעות לשכותיו המחוזיות. במוסדות החינוך המוכרים שאינם רשמיים ובמוסדות הפטור מופקד על אותם עניינים אגף אחר במשרד החינוך, הוא אגף החינוך המוכר. כל המערך הזה הוא יציר הארגון של משרד החינוך, שיש לו ביטוי גם בחוזרים המוצאים על-ידי מנכ"ל משרד החינוך (חוזרי מנכ"ל), ואיננו התארגנות הכפויה על-ידי דבר חקיקה כלשהו.

11.21    פיצול זה, שאל הפועל היוצא הפונקציונלי שלו נתייחס בהמשך, הוא כאמור פיצול בתוככי משרד החינוך. נוסף לו פיצול הנובע ממעורבותם של גורמים שמחוץ למשרד החינוך בנושאים שונים המתייחסים למוסדות לימוד, ובכלל זה גם בנושאי הבטיחות. כללית ניתן לומר שהבעלות במוסדות החינוך איננה של משרד החינוך, אלא של הגופים המפעילים אותם. בחלק גדול של המקרים הבעלות היא בידי הרשויות המקומיות. לצד זה יש עוד מספר רב מאוד של בעלים של בתי-ספר, ובהם עמותות, כנסיות והתארגנויות אחרות. חוק הפיקוח מאפשר הקמת בתי-ספר כמעט על-ידי כל דיכפין ויש רבים שניצלו זאת והקימו מוסדות חינוך מסוגים שונים. בעגה הנוהגת במשרד החינוך מכונים כל הגופים שהם הבעלים של מוסדות חינוך למיניהם בשם "בעלויות", ואף אנו נשתמש במינוח זה.

אין ספק של"בעלויות" יש אחריות לבטיחות מבני החינוך, ולו מכוח היותן הבעלים של המבנים, או לפחות המחזיקים בהם מכוח שכירות או מכוח הסדר משפטי אחר. לצד זה הן אחראיות לכך משום שהן המנהלות והמפעילות את המוסדות. במקביל לאחריותן של ה"בעלויות" מוטלת אחריות גם על משרד החינוך, זאת הן מכוח היותו המממן והאחראי לבנייתם של רוב מוסדות החינוך, והן משום שהוא מופקד על רישוי מוסדות החינוך. לצורך הרישוי של מוסדות חינוך אלו, על משרד החינוך להפעיל מידת פיקוח שתאיר את עיני המוסדות מתי מתקיימים התנאים למתן רישיון בנושאים שונים, ובהם בנושאי בטיחות.

11.22    נקודת התפר בין אחריות משרד החינוך בתחום בטיחות המבנים לבין אחריות ה"בעלויות" איננה ברורה כלל ועיקר. בנייתם של רובם הגדול של מבני החינוך ממומנת על-ידי משרד החינוך. ביקשנו לברר אם בעל המאה הוא גם בעל הדעה, ואם באמצעות השליטה הכספית מפעיל משרד החינוך אמצעי פיקוח, ולו בהיקף הנובע מחוק הפיקוח. סעיף 8 שבו מתנה כזכור את מתן הרישיון לפתיחת בית-ספר במילוי תנאים שונים, ובהם התאמה לתקן וקיום "רמה נאותה" של "תנאי בטיחות בבית הספר". פשיטא שמי שצריך לשקול הענקת רישיון (ויש לו גם סמכות לבטלו אם הדרישות האמורות חדלו, כולן או מקצתן, להתקיים), צריך להפעיל מערך בקרה ופיקוח אמין, ולפחות להקפיד על קיומו של מערך כזה, שיביא לתשומת-לבו אם תנאי הבטיחות מקוימים.

הזמנו לעדות לא מעט בעלי תפקידים הן במשרד החינוך הן בתחום החינוך של עיריות ומועצות מקומיות, והתברר שמעורבות משרד החינוך בתחום הבטיחות במהלך ההקמה של בניינים למוסדות החינוך היא זניחה, אם היא בכלל קיימת. מתכננים מטעם המשרד בוחנים, במקרה הטוב, את הפרוגרמה הראשונית, אך אינם מעורבים לאחר מכן בתכנון, בביצוע, בפיקוח ובבקרה, ואפילו לא בידיעה על הנעשה בתחום הבטיחות (להבדיל מהקפדה על ההיבטים הכספיים). העובדה שיש במסמכים שונים הפניה לחוזרי מנכ"ל איננה משנה את המצב, משום שאין בקרה או פיקוח מצד משרד החינוך על-כך שהפניה זו מניבה פרי של ממש. על חוסר התועלת שבבחינת הפרוגרמה אמר לנו אחד מהאדריכלים המייעצים למשרד החינוך ששלב זה "אינו מאפשר לנו לראות היבטים רבים של בטיחות". אחד מבכירי העוסקים בהקמת מבנים במשרד החינוך אמר לנו ש"התכנון והביצוע של מוסדות החינוך אינו נבדק מקצועית על-ידי פונקציה כלשהי על-ידי משרד החינוך".

11.23    אמנם נאמר לנו שבתקופה האחרונה ניכרת תחילתה של מגמה למעורבות בדרך כלשהי בכל אלו, אך הביטוי המעשי של מגמה זו הוא בחובה שמטיל משרד החינוך על העוסקים במלאכת הבנייה להיזקק לשירותיו של יועץ בטיחות. ספק רב בעינינו אם יש בכך כדי להרים את נטל חובת המעורבות של משרד החינוך בענייני הבטיחות של מבני החינוך. כבר אמרנו כי מקצוע יועץ הבטיחות אינו מוסדר ונמנים עליו לא מעט אנשים שאינם כשירים ואינם מוכשרים לספק שירותים אמינים שיבטיחו את התאמת המבנים לייעודם בתחום הבטיחות.

ביטוי נוסף למגמת המעורבות מתבטא ביוזמת אחד מאנשי משרד החינוך, שביקש לאחרונה להנהיג מה שכונה "בקרה מדגמית תוך כדי בנייה" על היבטי בטיחות. לא ברור לנו, וספק אם ברור לעוסקים במלאכה, מהי בדיוק בקרה זו, מה היקפה, מה היא אמורה לבחון, על-ידי מי היא נערכת ואיזה כללים ונורמות הם היעד לבקרה האמורה. בין כך ובין אחרת, מדובר כאמור ביוזמה "פרטית" של בעל תפקיד אחד במשרד החינוך, שהונהגה לא מכבר, ולא ניתן להתייחס אליה כאל נוהל המייצג מדיניות כלשהי.

11.24    אם ירדנו לחקר האמת בכל הנוגע לארגון הבנייה של מוסדות חינוך על-ידי הרשויות המקומיות, הרי שהבנייה עצמה מתבצעת על-ידי רשויות אלו באותם דרכים ונוהלים שבהם רשויות אלו בונות סוגים שונים של בניינים לצרכים השונים שלהן. הטיפול המקצועי מרוכז בידי מהנדסי העיר והם מיישמים את נורמות הבנייה הנראות להם נחוצות, שהן בדרך-כלל נורמות הלקוחות מחוק התכנון והבניה ותקנותיו.

חוזרי מנכ"ל משרד החינוך

11.25    משרד החינוך איננו רואה בנורמות הבנייה הכלליות די. הוא סבור, ובצדק, שיש להתאימן לצרכים המיוחדים של מבני חינוך, והוא עשה כך, לדעתו, בהוראות שונות שפורסמו בחוזרי מנכ"ל. אליבא דמשרד החינוך, את הנורמות שנקבעו בחוזרים יש להשליט כל אימת שבונים מוסדות חינוך. דא עקא שרבים מאנשי הרשויות המקומיות, ובהם ממלאי תפקידים בכירים, אינם רואים בחוזרי המנכ"ל מקור נורמטיבי מחייב. ביקשנו לבחון אצל אנשי משרד החינוך מהו לדעתם תוקפם המחייב של חוזרי מנכ"ל, ולא הצלחנו לקבל תשובה ברורה. ספק בעינינו אם יש תוקף מחייב ישיר לנורמות הבנייה שנקבעו בחוזרי המנכ"ל. יתכן שניתן לראות באמור בהם את התנאים שלפי חוק הפיקוח יש לקיימם כדי לזכות ברישיון להפעלת מוסד חינוכי, ואולם לא מצאנו לכך אסמכתה ברורה.

מה שכן ברור הוא שגופים הזרים למשרד החינוך אינם רואים עצמם מחויבים בנורמות הכלולות בהוראות המנכ"ל, ושמענו שאנשי הרשויות המקומיות מתעלמים מהן. בעינינו הדבר תמוה, שהרי גם אם נתעלם מהשאלה מהי מידת הכפייה של הנורמות הללו מבחינה משפטית, לא היה צריך להיות קושי למשרד החינוך לכפות אותן, אם על-ידי התניית המימון לבניית מוסדות החינוך בקיום הנורמות ואם בהתניית מתן רישיון בקיום הנורמות. לא שמענו שמדיניות כזו ננקטת.

11.26    אפילו אם נניח שהנורמות הללו מחייבות, עדיין אין הן סדורות, שלמות, תואמות זו את זו ומכסות את כל הלכות הבנייה של מוסדות החינוך. עד לא מכבר היו נורמות הבנייה הכלולות בחוזרי המנכ"ל מפוזרות בחוזרים שונים. ספק אם במצב כזה יכול היה מעוניין בדבר לכנסן, לרכזן, ולהשתלט על כולן, לרבות עדכוניהן ותיקוניהן. בעקבות אסונות שאירעו וועדות שהוקמו כדי לחקור את האסונות, נעשתה "רוויזיה קודיפיקטיבית" של הוראות אלו, באמצעות ועדה שכללה מומחים בתחומים שונים, ובשנת 2002 הן הוצאו באוגדן אחד כשהן מעובדות ומעודכנות. שמענו שגם עתה ההיבט הנורמטיבי הכלול באוגדן זה אינו שלם, ויש בו לא מעט עניינים הסותרים את חוקי התכנון והבניה ותקנותיהם (ראו דוגמה בסעיף 8.4 יט לעיל). 

נוסף לכך, עדיין לא הובהרה ולא הוסדרה באוגדן זה תחימה ברורה של האחריות בין ה"בעלויות" לבין משרד החינוך. עוד שמענו שאין במשרד החינוך מנגנון המופקד על בחינה מתמדת של הנורמות, עדכונן, תיקונן ושינויין, כמתחייב מהתפתחויות מאוחרות ומצבים משתנים. היעדרו של מנגנון כזה יהפוך נורמות אלו למיושנות עם חלוף הזמן. בעובדה זו מכיר משרד החינוך והוא עושה מאמץ לתקן את המעוות. 

הבטיחות במבני חינוך קיימים

11.27    לצד היבט הבטיחות שבהקמת מוסדות חינוך חדשים, ניצב וביתר שאת היבט בטיחות נוסף, הוא ההיבט של פיקוח ובקרה על קיום תנאי הבטיחות על-ידי מוסדות החינוך הקיימים. הפיצול הארגוני הכפול, זה שבתוך משרד החינוך, וזה שבין משרד החינוך לבין ה"בעלויות", גורם גם בעניין זה לאי-בהירות בשאלת האחריות ולפיצולי סמכויות. כל אלו גורמים לכך שספק אם יש היודע היכן בדיוק עובר קו הגבול הן בשאלת הסמכויות והן בנושא האחריות.

11.28    נדבך נוסף של אי-בהירות ארגונית מתבטא באי הוודאות הקיימת בין בעלי התפקידים השונים, מי מהם נושא בעול הטיפול בענייני בטיחות. שמענו על מחלוקת שקמה בין נושאי תפקידים שונים במשרד החינוך, כשזה טוען שמשנהו אחראי להיבטי הבטיחות, וזו טוענת להיפוכו של דבר. מחלוקת כזו איננה מצטמצמת רק לנושאי תפקידים בתוך משרד החינוך.

מה שמוסיף מבוכה על מבוכה הוא קיום נדבך נוסף של העוסקים בענייני בטיחות, והוא הממונים על הבטיחות מכוח תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (ממונים על הבטיחות), התשנ"ו-1996. יש במשרד החינוך מנגנון ארצי ומחוזי של מפקחי בטיחות, הצריכים לבחון אם ה"בעלויות" נוקטות בצעדים הנחוצים כדי לוודא שמוסדות החינוך מוחזקים בדרך בטוחה, וכדי לגרום לכך שמה שאיננו תקין יתוקן. לצורך כך הורו לא מכבר חוזרי המנכ"ל (כתוצאה מדוח של "ועדת אלול" שנתכוננה בעקבות אסונות שאירעו בבתי-ספר בירושלים ובבאר-שבע שבהם קופחו חייהם של תלמידים), שעל הרשויות המקומיות למנות מנהלי בטיחות.

מסתבר שנוכח אי הבהירות האופפת את תוקפן של ההוראות, יש מספר גדול של רשויות מקומיות שאינן ממנות בעל תפקיד כזה, ופונקציה זו, שהייתה צריכה להיות נדבך חשוב בבקרת הבטיחות המתבצעת על-ידי חלק מהבעלויות, אינה קיימת בהן.

11.29    מערך הבקרה של משרד החינוך אמור לקיים פיקוח מדגמי על מערך הבקרה והאחזקה של הרשויות המקומיות. הוא עושה כן באמצעות "יועצי בטיחות" שתפקידם לדווח על ליקויים במבני מוסדות חינוך. יועצי בטיחות הם גם אלו שמוציאים אישורים על היות הבטיחות במוסדות חינוך תקינה ועל-כך שניתן להעניק או לחדש רישיון למוסדות חינוך. על הבעייתיות האופפת את מקצוע יועצי הבטיחות כבר עמדנו במספר מקומות (ראו למשל סעיפים 9.11 עד 9.22).

רצינו להתרשם מתוכנם של אישורי יועצי הבטיחות וביקשנו לקבל מדגם של אישורים כאלו. אכן קיבלנו מספר אישורים שניתנו לצורך חידוש רישיון. אלמלא חזו עינינו בתוכנם "המשכנע" לא היינו מאמינים שמסמך כזה, הניתן על-ידי מי שאין יודע מה כשירותו, מהווה אסמכתה למתן רישיון או לחידושו. הניסוח המקובל באישורים שנמסרו לנו, שכולם חתומים על-ידי מי שכינו עצמם "יועץ בטיחות", הוא מהסוג של: "אין מניעה למתן אישור בטיחות", "אין מניעה למתן רישיון", "מבנה בית הספר נבדק ונמצא תקין מבחינת בטיחות", "בעלות בית הספר קיבלה מספר דרישות תקינות", "אין מניעה למתן אישור בטיחות לבית הספר", "לאחר שבדקתי את המוסד ולאחר הצגת האישורים הנדרשים, בית הספר בטוח מבחינה בטיחותית".

אין לדעת מאישורים אלו מה נבדק, מתי נבדק, אלו ליקויים נמצאו, על בסיס אלו נתונים שהוצגו בפני יועץ הבטיחות הוצאו האישורים, וכן מה הכשרתם ומה כשירותם של אלו שחתמו כ"יועץ בטיחות". בלי לברר עניינים אלה, ועוד כיוצא באלו עניינים, אין בעל הסמכות להענקת רישיונות יכול לגבש דעה אם דרישות הבטיחות נתקיימו במוסדות החינוך נשוא אותם אישורים. מנכ"ל משרד החינוך פירסם בחוזרים רשימת תיוג, אך הדבר לא תמיד מסייע לשיפור המצב.

11.30    על דוחות הביקורת המופקים על-ידי יועצי הבטיחות העורכים בקרות שוטפות על מצב הבטיחות בבתי הספר, שמענו שאין בהם פירוט כלשהו של מה שנבדק; יש רק פירוט כללי של מה שנמצא לא תקין, ואין להסיק ולדעת ממנו מה נבדק ונמצא תקין. בהיעדר ציון מה נבדק, לא ניתן לדעת אם כל הנחוץ נבדק, ולא ניתן להסיק שמה שלא צויין כליקוי הוא תקין. אפילו כשדווח על ליקוי, אין מעקב אפקטיבי אחר תיקון המעוות. הניסיון שנעשה לעתים על-ידי המופקדים על-כך במשרד החינוך להביא לתיקון המצב על-ידי הבעלויות, הוא יותר "שתדלנות" מאשר הפעלת סמכות, וכך נראות פעמים רבות גם תוצאות ההתערבות של אלו. בעניין זה אמר לנו אחד הסמנכלים במשרד החינוך, במהלך חקירה ארוכה ומפורטת, שאפילו אם יש פגם בטיחותי "זועק לשמים" שהרשות אינה מתקנת אותו, אין כל מנגנון שיטפל בנושא זה ויכפה על הרשות המקומית את תיקון הפגם.

11.31    מוסדות חינוך רבים, בעיקר בקרב מוסדות החינוך החרדיים ומוסדות החינוך המשתייכים למגזרי המיעוטים, מקיימים את לימודיהם בבניינים ישנים, שלא נבנו ולא הוכשרו להיות מוסדות חינוך, ושיש בהם ליקויים רבים מאוד. על אלו יש להוסיף מוסדות חינוך רבים השוכנים בבניינים שנבנו עוד בטרם חוקק חוק התכנון והבניה, התשכ"ה-1965, ואינם עומדים בקריטריונים של חוק זה, וכיתות המתקיימות במבנים יבילים קלים (קרוואנים) בשל מצוקת שטח בנוי בבתי הספר.

11.32    מעל לכל אלו צפה בעיית התקציב לאחזקה ולתיקונים. לפי הבנות משרד החינוך, ה"בעלויות" אמורות לתקצב פריט זה, ואולם מסתבר שגם למשרד החינוך יש תקציב שנתי, אמנם לא גדול, שנועד למטרה זו. אין קריטריונים מה ממומן מתקציב זה, ובמה נושאות הבעלויות, כמו שאין קריטריונים לחלוקת כספי התקציב של משרד החינוך, הנועד לאחזקה ולביצוע תיקונים במוסדות חינוך. מנהל אגף הבטיחות במשרד החינוך אמר לנו ש"אין נורמה קבועה של הקצאת כספים לצורך ביצוע תיקוני בטיחות". בעיה נוספת בתחום התקציב נובעת מאי-קיום החלטות הממשלה על הזרמת כספים לצורך תיקוני ליקויי בטיחות במוסדות חינוך. שמענו על החלטת ממשלה, שלפיה יש להוסיף למשרד החינוך בכל שנה, החל מתקציב שנת 2002, תקציב לשם תיקון ולשם הסרת מפגעי בטיחות. על שרי האוצר והפנים הוטל לקבוע את המתכונת ואת החלק שיוטל על ה"בעלויות" למטרה זו. מסתבר שגם נושא זה לא הוסדר במלואו.

11.33    לא הבאנו אלא חלק מהתוהו הארגוני, הנורמטיבי, התקציבי והביצועי הסובב את נושא הבטיחות במבני החינוך. הזכרנו שהיו בשנים האחרונות מספר מקרי אסון במוסדות חינוך, שבעקבותיהם הוקמו ועדות שונות לחקר הנושא ולגיבוש המלצות. בין ועדות אלו נזכיר את "ועדת ברעם" שבדקה את אסון קריסת גג בבית הספר המקיף בבאר-שבע, את "ועדת לחובסקי" שקמה בעקבות נפילת התלמידה אמיליה כהן ז"ל מחלון בית הספר לוריא בירושלים, את "ועדת המומחים" שבראשה עמד תת-אלוף במילואים, ירמי אולמרט, שקמה בעקבות מספר אסונות, ואת "ועדת אלול". עיינו בדוחות או במסקנות הוועדות, ונוכל לומר באופן כללי שיישום המסקנות היה פותר, ולמצער מצמצם, את אי הסדר ואי הבהירות כמו גם את בעיית הגופים והמוסדות המופקדים והאחראים על נושאי בטיחות שונים.

מבין ההמלצות של ועדות אלו נזכיר את ההמלצות להעביר את הטיפול בנושא הבטיחות ממשרד החינוך, שאינו גוף מקצועי בתחום זה, לגורם בעל מיומנות בנושא זה; לתחום באופן ברור את היחסים בין משרד החינוך לבין ה"בעלויות" בכל הנוגע לבטיחות מבני מוסדות חינוך; לכלול את כל סוגי מוסדות החינוך ברשת הפיקוח והאחריות המטפלת בנושאי בטיחות; ולחייב ליווי מקצועי, הנדסי ובטיחותי שיפקח ויבקר את היבטי הבטיחות הן במהלך הבנייה והן במהלך האחזקה של מוסדות חינוך. עוד נזכיר את ההמלצות בנושא ההסדרה הנורמטיבית, הן הקשורה לחוזרי מנכ"ל והן אחרת, ובנושא התקצוב שיתן ביטוי לסדרי עדיפויות בתחום הבטיחות.

אנו מבינים שחרף האימוץ של לפחות חלק מהמלצות הוועדות הללו, מעט מאוד, אם בכלל, נעשה לשם הוצאתן מן הכוח אל הפועל. דוח הביקורת בשלטון המקומי של מבקר המדינה משנת 2001, שעניינו בטיחות במוסדות חינוך, וכן הדוח על הביקורת בשלטון המקומי באיגודים ובמוסדות להשכלה גבוהה של מבקר המדינה משנת 2000, העוסק בין השאר במעקב על שנעשה בעקבות הדוח הקודם, מעלים אף הם ליקויים ופגמים, ומתריעים על אי-הסקת מסקנות בתחומים שונים על-ידי הרשויות הרלוונטיות.

גם אנו התרענו בדוח הביניים על לא מעט מחדלים שנעשו בקשר לטיפול בתקרות הפל-קל במוסדות חינוך שונים (ראו עמודים 124 עד 127 בדוח הביניים), ותוך כדי כך הערנו על חוסר הבהירות הסובב את תפקידי ותיפקודי משרד החינוך, ו"הבעלויות" בכל הנוגע להקמה ולאחזקה של מבנים המשמשים מוסדות חינוך. עמדנו שם גם על הקושי הנוגע לתוקף המחייב של האמור בחוזרי מנכ"ל.

11.34    נוכח המציאות הקודרת שתוארה לעיל, אין תימה ששמענו דברים קשים למדי מפי דרגים גבוהים של העוסקים במלאכה במשרד החינוך. בין השאר נאמר לנו על-ידי מרכז הבטיחות באחד ממחוזות משרד החינוך ש"אין גוף במדינה שמרכז את ענייני הבטיחות וכפועל יוצא מכך יש קושי לבעל תפקיד כמוני, כמו לבעלי תפקידים דומים, לעמוד מול גופים שונים שכולם נוטלים חלק זה או אחר בנושא זה. חלק מהבעיה הוא פיזור של תקנות, חוקים, נהלים וכל כיוצא בזה. מן הראוי שיהיה גוף ממלכתי אחד שירכז את כל ענייני הבטיחות וזה היה עוזר לכולנו". מפי מנהל אגף הבטיחות במשרד החינוך שמענו ש"האחריות לבטיחות היא משותפת למשרד החינוך ולבעלויות, לא אוכל לומר אם שווה בשווה. לשאלה אם יש הסדר מוגדר המחלק את האחריות וקובע את התחומים של כל אחת מהן, אני משיב שלא ידוע לי.".

ומעל לכל, מפי אחד הסמנכלים במשרד החינוך שמענו דברים היוצאים מהלב ונכנסים אל הלב, שיש בהם כדי לבטא את מידת התסכול של המופקדים על המלאכה נוכח המצב הבלתי נסבל השורר בתחום זה. חרף אריכות הדברים נביא אותם במלואם:

"אני אומר לכם במלוא האחריות, והשתתפתי בשלוש ועדות האסונות האחרונים לצערנו שהיה, בשני האסונות ובוועדת אלול שהתמנתה, אני אומר לכם ההגדרה, ההגדרה היא מעורפלת. למרות שכל אחד נאחז בצד שלו, חוזר מנכ"ל מגדיר כך וכך אחריות כך וכך, להערכתי בין השיטין המערכת אין קו ברור מה אחריות מהנדס העיר, מה אחריות מנהל מינהל החינוך, מה אחריות המנהלת (של בית-ספר). המנהלת דורשים ממנה וזה הוכח באסון בבאר שבע, דורשים ממנה שתהיה גם מהנדסת, גם שתדע מה יצקו שם במקום זיפות, גם שתכניס תהיה שוטרת תנועה ותכניס מערבלי בטון לתוך חלל בית ספר, שכתוב בחוזר מנכ"ל במפורש, שאין לעשות את זה מתי שילדים נעים. זאת אומרת, העסק הזה רבותי, הוא מקשה, למעשה היא מפקדת, מפקדת של מתחם, אבל למעשה הרבה לא תלוי בה. כי אם באה משאית, את המשאית הזמין מנהל אגף החינוך, את המכרז לקירוי האולם שהתמוטט עשתה הרשות המקומית. הרשות המקומית מתווכחת אם זה היה פרויקט קטן, לא קטן. אני אומר לכם חלק מהוועדה, אני הבנתי שזה לא בעקבות אסון ורסאי, אבל חלק מהוועדה צריכה לתת את הדעת על כל מבני הציבור במדינה, איך לעשות שלא יקרו דברים ואיך שלא יהיו אחריויות שיפלו בין הכסאות. אני מציע אחריות והגדרות ברורות, ושלטון מקומי לא יכול להתנער, ומשרד החינוך לא יתנער, ומשרד השיכון לא יכול להתנער. הכל לפי דעתי זה מהות, זה התפוקה הכי טובה של הוועדה המכובדת הזאת, משום שזה הוועדה ב-level הכי גבוה שיכול לעשות את זה. ועדת אלול הומלצו ההמלצות שלה, אבל למעשה היא נגמרה בקול ענות חלושה, כי היה חד משמעית השלטון המקומי לא קיבל אותה. כי אם הוא היה מקבל אותה, הוא היה מיד דורש את התקציבים, ואז הוא אמר מכיוון שאין תקציבים לליקוי, שני מיליארד שלושה מיליארד שקל, לכן אני לא מוסיף את חתימתי. ולמרות שעדי אלדר ואגמון וכל החברים שהיו בוועדה, היו חברים, והיתה ועדה רצינית, אבל בסוף הוועדה הזאת התמסמסה מבחינה אחת, חוץ מאשר הגדרת מכון התקנים ודברים טכניים, אחריות השלטון המקומי לא לקח, משום שהמשרד לא נתן לו תקציבים ומשרד החינוך לא לקח משום שהוא לא מקבל תקציבים וזה סכומי עתק. לכן בסוף עדיין הערפול נמצא, אולי הוועדה המכובדת הזאת, מתוקף הסטטוס שלה, יכולה להגדיר את זה בצורה יותר סטטוטורית".

11.35    אנו מניחים שגם קוראי דוח זה, כמונו, נותרים נבוכים נוכח ריבוי הליקויים הנקודתיים, שרק את חלקם הבאנו לעיל. נקודות הליקוי הללו נראות מבודדות ובלתי קשורות האחת ברעותה, עד שמתקבל הרושם שמדובר במספר רב של עניינים נפרדים שאין יודע באיזה מהם להתחיל ובאיזה סדר לתקוף אותם. בחינה מעמיקה יותר מראה שלחלק ניכר מהליקויים יש מכנה משותף, והוא היעדר תשתית חוקית ברורה. המלצותינו יהיו בהתבסס על מכנה משותף זה (ראו סעיף 23.18 ואילך).

מבני בריאות

הייחוד במבני בריאות

11.36    קבוצה נוספת של מבנים בעלי ייעוד משותף, והמתאפיינת עקב כך במכנה משותף רחב למדי של תכונות וצרכים, כוללת בתי-חולים, מרפאות, מוסדות שיקום, מוסדות לטיפול בחולי-נפש, וכל כיוצא בזה מבנים שבהם ניתנים שירותי בריאות לאוכלוסייה (להלן מבני בריאות).

על המכנה המשותף של מבנים אלו עמדנו כבר בדוח הביניים (ראו שם סעיף 8.33) ועיקרו הוא בהיותם מאכלסים לתקופות ארוכות או לשהות קצרה אוכלוסייה בעלת מגבלות קבועות או חולפות. אמנם השוהים במבני הבריאות מתחלפים, אך אין בכך כדי לפגוע בתמונה הקבועה של רציפות איכלוס מתמשך ובלתי פוסק של אוכלוסייה מסוג זה במבנים אלו. לכך יש להוסיף שחלק ממבני הבריאות משמשים מקומות ריכוז לנפגעי אסונות המוניים, כגון מלחמה או פיגועים חבלניים, אסונות טבע (רעידות אדמה וכיו"ב) ואסונות אחרים (שריפות וכיו"ב). במקומות אלו ניתנים למאושפזים ולנצרכים האחרים שירותי בריאות, שאיכותם ועצם היכולת להעניקם תלויים פעמים רבות בהתאמת האכסניה לייעודיה. כל אלו מחייבים שלמבני הבריאות יהיו תכונות ואיכויות השונות, ובחלקן נוספות, על הנדרש ממבנים רגילים. בין השאר יש להקפיד שהמבנים יתוכננו כך שניתן יהיה ליתן בהם את סוגי הטיפול המתוכנן (בידוד, סטריליזציה, מעבדות, חדרי ניתוח, וכל כיוצא בזה), עמידות מוגברת במצבים קיצוניים, מעברים מספיקים, אוורור המותאם לתפקוד, נגישות נוחה מבחוץ, יכולת הימלטות, התחשבות במוגבלויות האוכלוסייה הנזקקת להם ועוד כיוצא באלו צרכים, שהם תולדה של עצם המהות של מבני בריאות.

11.37    צריך אפוא שתהא לתכנון ולבנייה של מבנים אלה משנה סדורה של נורמות משפטיות ומקצועיות, שהניסיון, המחקר והלימוד גיבשו אותן במהלך השנים. תניא דמסייע לכך מצאנו בדברי בכירי העוסקים בתחום זה במשרד הבריאות. אחד מהם אמר לנו שמשרד הבריאות מטפל "בהוצאת הנחיות לבניה", אם כי הדגש הוא על הצד הארכיטקטוני, שכן בצד הקונסטרוקטיבי השוני לעומת מבנים רגילים אינו גדול והוא ממוקד בתחום העומסים הגדולים יותר שצריכים להילקח בחשבון. בכיר אחר אמר לנו שמשרד הבריאות מוציא "הנחיות, פרוגרמות, מפרטים. זה נעשה ביוזמה שלנו, לאחר שמצטבר אצלנו הידע ואנו רואים לחובה לחלוק את הידע בין בתי החולים".

דברים אלו תומכים במסקנה, שהייתה ברורה גם ללא שנאמרה, שיש אפיונים מיוחדים למבני בריאות. היה מקום אפוא לצפות שקובעי נורמות הבנייה ומתווי מדיניות הבריאות בישראל יחברו יחדיו כדי לגבש נורמות הנוגעות למבני בריאות. אולם, כמו במקרים רבים אחרים גם במקרה זה נכונה לנו אכזבה, הכל כמפורט בהמשך.

החקיקה החלה על מוסדות הבריאות

11.38    בחוק התכנון והבניה, התשכ"ה-1965, ובתקנותיו, אין התייחסות מרוכזת למבני בריאות. תקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), התש"ל-1970, שבתוספת השנייה שלהן מצוי הריכוז הגדול ביותר של דרישות טכניות ממבנים, שותקות כמעט לחלוטין בנושא זה. אחד החריגים היחידים לכך מצוי בסימן ג' לחלק ח' לתוספת השנייה, הדן בהתקנת סידורים מיוחדים לנכים בבניינים ציבוריים, ובהם בתי-חולים ומרפאות. חריג אחר מצוי בסעיף 5.39 לתוספת זו, העוסק בבידוד התרמי.

11.39    הדין היחיד היכול לשמש כ"וו" שניתן היה לתלות עליו סל שיש בו דרישות מיוחדות ממבני בריאות מצוי בפקודת בריאות העם. זוהי פקודה מנדטורית משנת 1940 (!), שתוקנה מדי פעם. סעיף 24א לפקודה מתנה הקמתו של מוסד רפואי (שהוא בית-חולים, מרפאה, וכל כיוצא בזה) בקבלת אישור לכך מאת "המנהל", הוא המנהל הכללי של משרד הבריאות. סעיף 25 מורה שמוסד רפואי כזה לא ייפתח "אלא אם כן נרשם בידי המנהל", וסעיף 27 קובע כי רישום כזה לא ייעשה אם לא מולאו התנאים כמפורט באותו סעיף, ובכלל זה "כי המגרש, הבניין או הבניינים והנוחויות הכלליות מניחים את הדעת מכל הבחינות". בהוראת חוק זו גילה המחוקק דעתו שצריך שיהיו סטנדרטים מינימליים שיש לקיימם במבני בריאות. סברנו שמאז חקיקת הפקודה בשנת 1940 ועד היום השכיל המנהל לגלות דעתו באופן מרוכז, מחייב, ובפרסום ראוי, אילו תנאים צריכים להתמלא כדי ש"דעתו תנוח". אולם מסתבר שלא רק שהוא לא עשה כך, דבר שגרם לכך שה"וו" הנורמטיבי נשאר מיותם מנורמות מנחות, אלא שהדבר נעשה בכוונה תחילה. חריג חלקי לנוהג זה של משרד הבריאות קיים בנושא אחד, הוא נושא כיבוי האש, שלגביו דורש המנהל אישור מרשות הכבאות.

11.40    כפי שיפורט בהמשך, משרד הבריאות איננו סבור שהוא יכול, והוא אף אינו רוצה, לגבש מדיניות בתחום זה. הוא אמנם עוסק בהוצאה לא סדורה של הנחיות בנייה, זאת באמצעות מינהל התכנון שבמשרד הבריאות. הנחיות אלו הן תוצאה של לימוד מהניסיון ואיסוף מידע מהנעשה בעולם, ואולם את אלו הוא מפעיל רק כלפי בתי החולים שבבעלותו. אין לו עניין בהכוונה ובהשלטה של מדיניות כללית בנושא זה. לא נעלם מאתנו שסעיף 33 לפקודה הסמיך את המנהל להתקין תקנות בעניין פתיחתם של מוסדות רפואיים, והכל בנושאים שפורטו באותו סעיף. דא עקא שנושאים אלו, ככלל, אינם מתמקדים במבני הבריאות עצמם.

חריג מסוים מצוי בתקנות בריאות העם (מוסדות רפואיים לטיפול במשתמשים בסמים), התשנ"ד-1994, שהתקין שר הבריאות מכוח סמכותו בסעיף 35 לפקודה. בתקנות אלו מצויות שמץ נורמות המתייחסות לדרישות ממבנה המשמש למטרות טיפול במשתמשים בסמים. יוצא מן הכלל זה ממקד ביתר שאת את תשומת הלב להיעדרן של נורמות לגבי מוסדות בריאות בדרך-כלל. ואכן, מנהל האגף לרישוי מוסדות רפואיים במשרד הבריאות מסר לנו כי בהליך הרישוי של מוסד רפואי "לא בודקים נושאים הנוגעים לבטיחות, מלבד נושא כיבוי אש ... צריך להציג בפנינו אישור שירותי כבאות."

11.41   הרישיון שניתן לבתי-חולים מכוח הפקודה הוא רישיון תקופתי; הנוהג (ובמקרים מסוימים גם הדין) הוא שהרישיון ניתן לשלוש שנים, וניתן לשער שההגיון הטמון בהסדר כזה מבוסס על הציפייה שמעניק הרישיון יבחן מדי שלוש שנים אם המוסד שלו ניתן הרישיון עומד בתנאי הרישיון ובתנאי הדין. זוהי דרך עקיפה לכפות אחזקה נאותה על המוסד מקבל הרישיון, מעין ערובת אחזקה נאותה ובדיקות תקופתיות העומדת כחרב תמידית המתהפכת מעל המוסדות, לבל יתכחשו לחובת מילוי כל תנאי הרישיון. הגיון כזה מבוסס על נקודת המוצא שיש נורמות ברורות שהיה צורך לקיימן עם מתן הרישיון המקורי, ושיש צורך לקיימן גם עם חידושו של הרישיון. אולם נוכח אוזלת היד הראשונית בכל הנוגע לקביעת תנאים הנדרשים ממבני בריאות עם פתיחת מוסד הבריאות, אין זה כלל אפשרי שדווקא בחידוש הרישיון תשתנה המגמה. אכן אנשי משרד הבריאות אמרו לנו ש"בבתי החולים הגדולים התהליך של החידוש הוא יותר טכני, בעיקר התאמת מיטות וסוגי הפעילות הרפואית, אך לא התנאים הבסיסיים".

11.42    הפקודה הניחה כנראה שה"וו" הנורמטיבי האמור ינוצל, והיא הסמיכה את המנהל בסעיף 25א לפקודה "להורות בצו על סגירת מוסד רפואי", אם הוא הפר את הוראות הפקודה, תקנותיה או תנאים שקבע המנהל. בהיעדר נורמות ותנאים סדורים המתייחסים למבני בריאות, הופכת הסמכה זו להיות אות מתה בכל הנוגע למבנים ולבטיחותם. נוסף לכך זוהי סנקציה חריפה בקיצוניותה, ואנו מתארים לעצמנו שהיד החותמת על צו סגירת מוסד רפואי תרעד בעשותה כן. התוצאות הרות האסון שיכולות להיגרם מסגירת מוסד רפואי לאוכלוסייה הנזקקת לשירותי המוסדות הרפואיים למיניהם הן ברורות, ולא על נקלה יחליט בעל הסמכות להפעיל את סמכותו. אנשי משרד הבריאות אכן קבלו בפנינו על-כך שהסמכות האמורה היא מהסוג של "הכל או לא-כלום": אם אינך סוגר, אין לך בארסנל כלי אחר להתמודד עם הבעיה. במצב כזה הסמכות איננה אפקטיבית כלל ועיקר.

11.43    הסקירה הקצרה הזו לא תהיה שלמה אם לא נוסיף שפזורות פה ושם בחקיקה תקנות הנוגעות למבני בריאות מכוח חוקים אחרים. כך למשל הותקנו תקנות שירותי הכבאות (ציוד כיבוי בבתי-חולים), התשל"ב-1972 ותקנות החשמל (מיתקני חשמל באתרים רפואיים במתח עד 1,000 וולט), התשנ"ה-1994.

סקירה זו איננה מתימרת למצות את כל שנאמר בחקיקה על מבני בריאות. החקיקה היא פזורה, לא ידידותית, קשה לאיתור, ומתקבל על הדעת שיש פה ושם הוראות נוספות המתייחסות למבני בריאות. אפילו אלו הם פני הדברים, אין בכך כדי לשנות את התמונה הכללית העולה מסקירה חטופה זו, היא התמונה של היעדר מארג נורמטיבי המרכז ומסדיר את הנדרש ממבני בריאות.

הנחיות וחוזרים של משרד הבריאות

11.44    אנשי מינהל התכנון של משרד הבריאות מסרו לנו שהמינהל מוציא מדי פעם מה שמכונה "הנחיות תכנון" אשר מופצות למוסדות הבריאות הממשלתיים, וכן באופן לא רשמי גם למוסדות בריאות שאינם ממשלתיים (למשל שירותי בריאות כללית והדסה). הנגיעה היחידה שיש בהנחיות תכנון אלו למבני בריאות היא להיבט האדריכלי והפונקציונלי, וכן למערכות שונות במבנה כמו מיזוג אויר וחשמל, וגם זאת באופן חלקי. הנחיות אלו אינן מתייחסות להיבט השלד, מהטעם שלטענת משרד הבריאות היבט זה מרוכז בדיני התכנון והבניה.

ראש מינהל התכנון, האחראי להוצאת הנחיות התכנון, נשאל אם יש להנחיות התכנון תוקף מחייב. הוא השיב שלדעתו "אין לנו סמכות לחייב ולכן גם מה שיוצא זה המלצה אך לא חובה. מה שכן מחייב זה חוזרי מנכ"ל או הנחיות של מינהל רפואה. לכן רק אם זה באמצעותם זה יחייב. אנו לא גוף מחייב בתחום הזה".

ביקשנו לברר אם הוצאו בתחום זה חוזרים או הנחיות כאלה, ובהנחה שהוצאו, האם בדומה לנהוג במשרד החינוך לגבי מבני חינוך (ראו סעיף 11.25) מצויות שם הנחיות הנוגעות למבני בריאות. הבירור שעשינו העלה שכל שהוצא הוא חוזר הנושא את הכותרת "בטיחות במוסדות רפואה". חוזר זה הוצא ע"י מינהל הרפואה בשנת 1993, ומטרתו לפי האמור בו "לידע את מנהלי מוסדות הרפואה בעיקרי החוקים והתקנות ומשמעותם וכן לרכז את החומר הרלבנטי בנושא" והכל בקשר ל"נושאים הקשורים לבטיחות במוסדות רפואה..."

עיון בחוזר מראה שיש בו אמנם הפניה למספר מידות ותכונות אחרות שצריך שייושמו במבני בריאות, וביניהן גודל חלונות, רוחב מעברים, מידות דלתות וכל כיוצא בזה, אולם עיקרו של החוזר הוא ריכוז חלקי של חקיקה בתחומי בטיחות. כאמור, מטרת החוזר היא לידע את מנהלי מוסדות הרפואה על הדין החל בנושאים האמורים, משום שלפי האמור בו "האחריות הכוללת לנושא הבטיחות במוסדות רפואה, על היבטיה השונים, חלה על מנהל מוסד הרפואה".

מסתבר אפוא שהנתונים המבניים שהובאו בחוזר מתייחסים לעניינים בעלי זיקה להיבט הבטיחותי. המידות והתכונות שיש להקנותן למבני בריאות לא הוזכרו אלא בקשר לחקיקת הבטיחות, והחוזר אינו, ואף אינו מתיימר להיות, מדריך לבניית מוסדות רפואיים. אוגדן מסוג זה, עשיר, ערוך ומעודכן יותר, הוצא על-ידי שירותי בריאות כללית (לשעבר קופת חולים כללית) ואליו נתייחס בהמשך.

11.45    נוכח כל האמור לעיל לא ירדנו לפישרם של הנחיות התכנון המוצאות על-ידי מינהל התכנון. למי נועדות הנחיות אלו ומהו תוקפן נשאר בבחינת נעלם. כל שנוכל לומר הוא שקשה למצוא הגיון בפעילות האמורה. משרד הבריאות צריך לקבוע סדר, משטר, ורמה מינימלית בתחומי הרפואה השונים ובכלל זה במבני בריאות. תחת זאת הוא איננו עושה דבר לקביעה ולהשלטה של נורמות סדורות בתחום מבני הבריאות. תצוגת הנורמות הקיימת היא לקויה ולא ידידותית, והיא איננה משדרת העברת מסרים ברורה לנזקקים לנורמות אלו לצורך תכנון ובנייה. הדברים חמורים עוד יותר נוכח העובדה שאין מדובר בענייננו רק במשנה לא סדורה של נורמות, אלא גם במארג קטוע ולא שלם.

11.46    הרעה החולה במצב כזה קשה שבעתיים נוכח העובדה שמבני בריאות נבנים ומוחזקים גם על-ידי הממשלה וגם על-ידי גופים אחרים. בין הגופים הלא-ממשלתיים המחזיקים בתי-חולים כלליים נמנים שירותי בריאות כללית, בתי החולים הדסה ושערי צדק, ויש עוד אחרים. מבני הבריאות שבבעלות המדינה מופעלים על-ידי משרד הבריאות, שהוא גם הבונה חלק מהם. לצד בתי החולים הכלליים, יש עוד מאות מבני בריאות שיש בהם (בהיקף גדול או קטן) מיטות אשפוז, המוחזקים על-ידי עשרות גופים שונים, ובהם עמותות, בעלויות פרטיות, שירותי בריאות שונים, ובחלק קטן גם המדינה.

גם אם נצא מהנחה שהממשלה יכולה, באמצעות משרד הבריאות, להשליט נורמות בנייה הנראות לה רצויות, בביתה היא, זאת מכוח הזכות הקניינית שיש לה במוסדות הבריאות שבבעלותה, הרי שיכולת זו איננה קיימת ככל שמדובר במבני בריאות שאינם בבעלותה. אולם מסתבר שאפילו בביתה שלה אין המדינה מפעילה את "זכות הקניין" שלה, שכן בפועל יכול כל בית-חולים ממשלתי לפעול בתחומו לשם בנייה נוספת ועשיית שינויים, כמעט מבלי שמשרד הבריאות יתערב בדבר, ובלבד, שכפי שיתברר מההמשך, המקורות הכספיים המשמשים לכך אינם מתקציב המדינה.

נוכח השליטה המוגבלת הזו של משרד הבריאות על הליכי הבנייה של מוסדות בריאות, צפה ועולה ביתר שאת הקושיה הנוגעת לפישרה של המדיניות של הוצאת הנחיות ומפרטים, מה היא משרתת ולמי בעצם היא נועדת.

נהלים והנחיות של שירותי בריאות כללית

11.47    הזכרנו לעיל את העובדה שלצד מוסדות בריאות הנמצאים בבעלות המדינה, שמעמד משרד הבריאות בהם הוא מעמד של "בעל-בית", יש בתי-חולים ומוסדות רפואיים אחרים הנמצאים בבעלויות שונות אחרות. שירותי בריאות כללית היא בעלת הרשת הגדולה ביותר של מוסדות רפואיים שאינם ממשלתיים.

שירותי בריאות כללית חשה כנראה בחסר בנורמות שתואר לעיל, הן בצד המהות והן בצד התצוגה הנאותה, והיא טרחה ופרסמה במרס 2002 מהדורה מעודכנת של "קובץ נהלים והנחיות בטיחות", שנועד להנחות את מוסדותיה שלה. בקובץ יש ריכוז של הוראות דין החלות גם על מוסדות בריאות, הוראות לגבי תכנון מבנים חדשים או ביצוע שיפוצים במבנים קיימים, והנחיות ארגוניות ותפקודיות שמטרתן יצירת משטר של אחזקה נאותה ובקרת בטיחות.

11.48    הקובץ כולל בין השאר הפניה לחוק ארגון הפיקוח על העבודה, ותקנותיו, וכן לפקודת הבטיחות בעבודה. המטרה העיקרית של חקיקה זו היא להיטיב את סביבת מקומות העבודה בהקשרים שונים, ובכלל זה בתחום הבטיחות. בין מקומות העבודה שאליהם מתייחסות חלק מהתקנות שהותקנו לפי חוקים אלו, מצויים גם חלק ממוסדות הבריאות. חקיקה זו נוגעת בשוליה גם בבטיחות המבנים, זאת בקובעה מנגנוני בקרה ופיקוח (ממונה בטיחות ונאמן בטיחות וכו'), אשר תפקידם הוא, בין השאר, להבטיח את המשתמשים במבנים אלו בדרך של הסרת סיכונים במבנים או במערכות המותקנות בהם. במסגרת זו מטפלות התקנות, בין השאר, בהסרת סיכונים שמקורם במערכות חשמל, מיזוג-אוויר, גזים, מעבדות למיניהן, וכל כיוצא בזה. כאמור, שירותי בריאות כללית קיבצה גם נורמות אלו בתוך הקובץ האמור.

11.49    עורכי קובץ זה היו ערים לכך שבמוסדות רפואיים שונים ובהם בתי-חולים, מרוכזים סיכונים רבים הנובעים מהפעילות המיוחדת שלהם. יש במוסדות אלו רעלים וגזים מסוכנים, קרינה מייננת, חומרים פוגעים וכל כיוצא באלו גורמים שהטיפול והעשייה בהם חייבים להביא בחשבון את הסיכונים הטמונים בהם. היבטים אלו של אופן ודרך העשייה, הבקרה והאחזקה גודשים את עיקר הקובץ האמור.

אי אפשר שלא להתרשם מהבנת עורכי הקובץ את הצורך בריכוז ידידותי של נורמות חשובות אלו, כמו גם מדרך הביצוע הנאה והברור. דא עקא שמדובר במלאכה שנעשתה על-ידי גורם פרטי, שבמקרה הטוב תשפיע על המוסדות הרפואיים הנמצאים בשליטת שירותי בריאות כללית. סברנו שראוי להזכיר דבר קיומו של קובץ נורמות זה בסקירה הכללית העוסקת בנורמות המתייחסות למבני בריאות. אין ספק שהצורך בהוצאתו לאור של קובץ נורמות כזה נובע ממצב התוהו של היעדר נורמות בנייה מרוכזות, ממויינות וידידותיות המתייחסות למבני בריאות והמחייבות את כל העוסקים במלאכה.

אחריות והיררכיה אי-בהירות

11.50    בדוח הביניים הזכרנו את התפקיד הדואלי שמשרד הבריאות ממלא, בהיותו מיניסטריון האחראי על תיפקוד תקין של כל מערכת הבריאות מצד אחד, ובהיותו בעלים של מוסדות רפואיים ומבני בריאות, שהתייחסותו אליהם היא התייחסות קניינית, מצד שני. הקו המבדיל בין השניים איננו תמיד ברור. משרד הבריאות עצמו גורס שהוא אחראי אך ורק למוסדות בריאות ממשלתיים, ואיננו אחראי לכל מוסד בריאות שאיננו ממשלתי. מדיניות זו באה לביטוי מעשי בטיפול או בחוסר הטיפול של משרד הבריאות בנושא תקרות הפל-קל (ראו דוח הביניים, סעיפים 8.42 עד 8.46).

השליטה הקניינית של משרד הבריאות על מבני בריאות ממשלתיים איננה מלאה. יש שבנייה או תוספת בנייה או שינויים במבנים רפואיים נעשים מתקציב המדינה, הנמצא, לצורך זה, בשליטת משרד הבריאות. ואולם יש גם שהיוזמה לפעילות כזו היא של אותה "אישיות משפטית" כביכול המכונה בית-חולים. יש שבית החולים, באמצעות קרן ידידים, תרומות, קרנות ואמצעים כספיים אחרים, מחליט להוסיף ולבנות או לעשות שינויים במבנה. השוני בין שני המצבים הוא שבעוד שלמשרד הבריאות יש שליטה על אופן ודרך ביצוע הבנייה בחלופה הראשונה, אין לו כמעט שליטה כזו בחלופה השנייה.

מצב כזה יוצר בהכרח אי-בהירויות בשאלות ארגוניות ומשפטיות שונות. מי נושא באחריות לבנייה, מי מכתיב איזה נורמות בנייה ונורמות אחרות הקשורות בבנייה יחולו, מי מכתיב את המדיניות הכרוכה בנושאים אלו, האם בכלל ישנה מדיניות אחת, לפחות בהיבטים העיקריים שעל בסיסם מוקמים מוסדות רפואיים או מבני בריאות. אי-בהירות זו גוררת אחריה אי-בהירות נוספת בכל הנוגע לאחזקה של כל המבנים הללו. ראש מינהל התכנון במשרד הבריאות אמר לנו כי "כל נושא האחזקה והתחזוקה השוטפת של המוסד הוא באחריות מנהל מוסד הבריאות", ואולם איננו סבורים ש"הסבה" מסוג זה לגוף בלתי ברור היא מספקת כדי ליצור מארג ארגוני מוצק וברור, שכל אחת מזרועותיו יודעת אל-נכון על מה היא מופקדת.

עם כל מאמצינו לא הצלחנו להבין את הגיונו של הסדר ארגוני זה. האם נוצר בעקבותיו "פיצול אישיות" כשהמדינה מסירה מעצמה אחריות ומטילה אותה על אורגן פרטי כביכול (מנהל בית-חולים?), או על אורגן אחר שלה (הנהלת בית החולים?), או על גורם אחר לא ברור? כנגד מסקנה בלתי ברורה זו שמענו ממנהל בית-חולים ש"נוצר מצב אבסורדי שבו האחריות מוטלת על מנהל בית החולים, והסמכות בידי משרד הבריאות ובעיקר משרד האוצר".

אחריות לא ברורה, ארגון פונקציונלי לא סדור והיעדר ראיה והנחיה כוללנית הם המאפיינים את הטיפול בכל הנוגע להקמתם ולאחזקתם של מבני בריאות, כמו גם לעשיית תוספות ושינויים בהם. ההשלכה על בטיחות מבני הבריאות יכולה להיות קשה.

אין תימה שמערך המתאפיין באי-סדר נורמטיבי, בקהות ארגונית ובאוזלת-יד פונקציונלית, נפגע גם בביתו שלו מכל התופעות הללו.

11.51    באחת מישיבות הוועדה העיד יועץ בכיר לתשתיות ואחזקה במינהל התכנון, שאמר בין השאר "שניתן להפעיל בית-חולים ממשלתי ללא טופס 4", וכשנשאל אם יש בתי-חולים כאלו, ומי הם, השיב "כולם". הבינונו מדבריו שהוא מכוון לכך שאישור התחברות לתשתיות לפי טופס 4 לא ניתן לאף בית-חולים, משום שלא בשלו התנאים המזכים אותו לכך. מציאות כזו נעוצה, לפחות בחלקה, בכך שרשויות שונות (ורשויות הכבאות בראשן), מחייבות כל אימת שנעשית בנייה חדשה בתחומי אתר בית החולים, לשדרג גם את נורמות הבנייה שלפיהן נבנו מבנים ישנים יותר של בית החולים. ההוצאה התקציבית הכרוכה בכך יכולה להיות גדולה עד-כדי חוסר היכולת של בית החולים לעמוד בה. בית החולים ניצב במקרים כאלו במצב של "אוי לי מייצרי ואוי לי מיוצרי" אם לא יפעיל את בית החולים ייפגע הציבור, ואם יפעיל יפר את הוראות החוק.

בעיה זו של החלת נורמות חדשות על מבנים קיימים, איננה מיוחדת לבתי החולים. זוהי בעיה כללית שאנו עוסקים בה בנפרד (ראו סעיף 19.21). הדיון בנושא זה כאן לא נועד לבחון את עצם בעיית השדרוג, אלא את הפרקטיקה הנוהגת, שלפי שהוצהר בפנינו היא נגועה בעבריינות כללית של כל בתי החולים הפועלים בלא שניתן להם טופס 4.

זימנו את אנשי משרד הבריאות הרלוונטים פעם אחר פעם כדי לנסות להציל מפיהם איך הם מתייחסים למצב זה. אם הבינונו נכון את אופן הצגת הדברים על-ידם, הרי שהם מנצלים את חיבורי החשמל והמים שיש ל"קמפוס" של כל בית-חולים, זאת על-ידי חיבורם הפיסי למבנים החדשים, בלי שהם מקבלים את האישור לכך בטופס 4.

11.52    לא היינו נכנסים לפרשה מביכה זו אלמלא יש בה סימפטום לאי הבהירות הכללית האופפת את העשייה (הקמה, תוספת ושינוי) במבני בריאות. אין נורמות ברורות, איש אינו נותן דעתו על קביעת מדיניות תכנון וביצוע אחידה והשלטת פיקוח ובקרה, גם לא על מה שצריך או שאינו צריך להיעשות מכוח הדין.

על-פני הדברים ברור כי כשם שהקמה או שינוי או הוספת בנייה, אפילו כשהם נעשים בתוך קמפוס בית החולים, מחייבים היתר וכפופים לדיני התכנון והבניה, אף החיבור של מים, בזק וחשמל (שהוא חלק ממלאכת הבנייה) צריך להיות כפוף לאמור בחוק. החוק מחייב מילוי תנאים מסוימים בטרם ייעשה כך. טופס 4 איננו אלא מתן אישור לקיום תנאים אלו.

הבטיחות במבני בריאות קיימים

11.53    אין תימה שאחת מהתוצאות של המערך הנורמטיבי והמערך המטפל, הכל כמפורט לעיל, מתבטא בקיומם של מבני בריאות שטמונים בהם סיכונים. לא בדקנו לעומק עד היכן חלחלו סיכונים אלו ואולם שמענו מאנשי משרד הבריאות כי מצב הבטיחות של בתי החולים אינו משביע רצון, וזאת בלשון המעטה. כך למשל, נמסר לנו מיועץ בכיר למינהל התכנון במשרד הבריאות, ש"אם מכבי אש יטענו שבית-חולים מסוכן בנושא של בטיחות אש, אז היה צריך לסגור את כל בתי החולים. ידוע לנו שלא כל מערכות החשמל מותאמות לחוק החשמל לאתרים רפואיים. בבתי החולים אין תנאי מיגון ומקלוט כנדרש על-פי פיקוד העורף. כל בתי החולים אינם עמידים לרעידות אדמה, למעט מבנים שנבנו בשנים האחרונות. מכאן שצריך לסגור את כל בתי החולים בארץ ומיידית, או לתקן, כלומר לתקצב. כדי לעמוד בדרישות הללו יש צורך בהשקעה של מיליארד ורבע שקלים. וזה לגבי כלל המערכת".

11.54    בעניין עמידות בתי-חולים לרעידות אדמה, נמסר לנו שנעשה סקר על-ידי משרד הבריאות אשר לגביו נאמר לנו: "המסקנה היא שרוב בתי החולים לא יעמדו ברעידת אדמה". כך למשל, בבית החולים פוריה נמצא שבניינים המשמשים לטיפול נמרץ פנימי, למחלקת ילדים, לדיאליזה ולחדרי המיון אינם עמידים לרעידות אדמה. ויש לזכור שבתי-חולים הם חלק מהמבנים שתיפקודם התקין מיד לאחר רעידת אדמה הוא הכרחי, ושאותם אנו ממליצים לחייב בדרישות מיוחדות שיבטיחו במידת האפשר את עמידותם בשעת רעידת אדמה (ראו סעיפים 25.2 עד 25.6).

11.55    מדוחות מבקר המדינה למדנו על-כך שמרפאות קופות החולים אינן מותאמות לנכים, חרף ההוראה בתקנות הבנייה. בדוח מבקר המדינה מס' 52ב לשנת 2001 נאמר בעניין זה: "משרד מבקר המדינה בדק את התאמתן של 15 מרפאות להוראות תקנות התכנון. הבדיקה העלתה, שאף לא אחת מהמרפאות שנבדקו מותאמת לאנשים בעלי מוגבלות".

אין צריך להכביר מלים כדי לומר שמחדלים אלו רחוקים מלמצות את כל הסיכונים המצויים במבני הבריאות לסוגיהם. גם בעניין זה המלצותינו ינסו ליתן מענה, לפחות חלקי, למתואר לעיל (ראו סעיף 23.25 ואילך).

מקומות המשמשים אירועים המוניים ומבנים זמניים

פתיח

11.56    החלטת הממשלה מיום 29.5.2001 על הקמת ועדת החקירה, הטילה עלינו לבדוק, בין השאר, את "מכלול השאלות המקצועיות והמשפטיות הנוגעות לאחריות על בטיחות מבנים ומקומות. המשמשים אירועים ציבוריים רבי-משתתפים, וכל הכרוך בעינוג ציבורי, נופש וספורט לפי חוק רישוי עסקים והתקנות מכוחו". יושם אל-לב שההחלטה מתייחסת לכל האירועים רבי המשתתפים, בין שהם נערכים במבנים קבועים (תיאטראות, אולמות קונצרטים וכיו"ב), בין כשהם מתקיימים במבנים ארעיים (למשל אוהלי קרקס גדולים), ובין כשהם נערכים תחת כיפת השמים. כשמדובר באירועים במבנים ארעיים או במקומות פתוחים, יכול להיות להם כיסוי חלקי כלשהו ומיתקנים שונים כגון יציעים, מושבים, מדרגות, במות, גדרות, דרכים, גשרים וכל כיוצא בזה (להלן מיתקני עזר), והכל בין זמניים ובין קבועים.

בהחלטת הממשלה מקופלת הנחה שריכוז גדול של אנשים מחייב התייחסות מיוחדת בהיבט הבטיחות, תהא האכסניה המארחת אשר תהא, ויהיו מיתקני העזר הזמניים או הקבועים אשר מוצבים במקום אשר יהיו. על הנחה כזו אי אפשר לחלוק, שהרי כולנו יודעים שבריכוז גדול של אנשים טמונים סיכונים שונים. כך למשל, עומס יתר היכול לגרום לקריסה, צפיפות היכולה לגלוש לפורענות בשל אי-יכולת לשלוט על הסדר, "מפולות" של בני-אדם היכולות להיגרם מאירוע פתאומי (אש, חבלה, התמוטטות וכל כיוצא בזה), כשכל הקהל מנסה, בו-זמנית, להימלט מהמקום, ויש עוד סיכונים רבים שמקורם בסיבות אחרות.

לאלו יש להוסיף סיכונים חיצוניים שיכולים להיות הרי-אסון במקומות שבהם מרוכז קהל רב. דוגמאות לכך הן היעדר דרכי גישה מספיקים, ארגון לקוי של נקודות כניסה ויציאה, של הקצאת מקומות ישיבה או של יכולת צפייה או שמיעה של המופע (דבר היוצר הצטופפות, דוחק ועצבנות שיש בהם פוטנציאל של אלימות), חוסר באמצעי מניעת אש וכיבוי אש ובאמצעי עזרה ראשונה, אוורור לא מספיק, היעדר תאורת חירום, שילוט ואמצעי כריזה לקויים, חוסר תיאום עם הרשויות המספקות שירותי חירום (כבאות, מד"א, משטרה וכל כיוצא בזה), ארגון לקוי של אבטחה והצבת סדרנים, ולא מנינו אלא מקצת מהגורמים שיכולים לגרום לפורענות בכל אירוע שבו נאסף קהל רב.

די בפירוט חלקי זה של הסיכונים ושל הגורמים להם, כדי להמחיש את ההיקף הגדול של היבטים הצריכים להיות מעורבים ומובאים בחשבון במאמץ לנטרל, ולפחות למתן, את הסיכונים המקופלים בכל אירוע שבו יש ריכוז גדול של בני-אדם. היבטים אלו כוללים את יציבות המבנים והמיתקנים השונים ואת יכולתם לשאת בעומסים הנדרשים, את היבטי הבטיחות בתחום האדריכלי (רוחב מעברים, פתחי מילוט וכיוצא בזה), את היבטי הבטיחות הכלליים (חשמל, כריזה, שילוט והארה של מקומות יציאה, תאורת חירום וכל כיוצא בזה), את היבטי הבטיחות של דרכי הגישה והיציאה, את ההיבטים של השלטת הסדר הציבורי (בהתחשב בטיב האירוע ובהרכב קהל המשתתפים), את היבטי הסביבה (הפרעה לאיכות החיים וליכולת התפקוד, מטרדי רעש וזיהום אויר וכל כיוצא בזה), את היבטי הצפיפות ויכולת התפוסה, והיבטים רבים אחרים.

רבים מהיבטים אלו מטופלים על-ידי דיסציפלינות עצמאיות שיש להן תורה סדורה הנותנת מענה לרבות מהבעיות (למשל, היבט היציבות והעומסים). היבטים אחרים אינם עניין לדיסציפלינות עצמאיות, אך הם מטופלים על-ידי נורמות שמקורן במחקרים או בניסיון מצטבר. בהיבטים אחרים נדרשת הפעלת שיקול דעת של בעלי סמכות וניסיון.

11.57   לימוד כל התורות והידע בנושא התקהלויות המוניות של בני-אדם היה מחייב אותנו להרחיב את מעגל הצוותים המועסקים על-ידי הוועדה ולהאריך את תקופת פעולתה, כדי להשתלט על חומר רב-היקף הנוסף על היריעה הרחבה מאוד של העניינים האחרים שנמסרו לטיפולנו. על היקפו הפוטנציאלי של החומר הנוסף ניתן להסיק מכך שלצוות בין-משרדי שנתמנה מכוח החלטת ממשלה כדי לבחון נושאים הקשורים לאירועים המוניים, נדרשו ארבע שנים כדי להקיף את החומר הרלוונטי הרב וכדי להגיש מסקנות והמלצות בנושא זה. הבנתנו שלנו הייתה, ואלו היו גם המסרים שקלטנו מהציבור המעוניין, שהציפייה היא שהוועדה תתמקד בעיקר בבטיחות המבנים, ובדרכים הטובות ביותר להשגת מטרה זו. ואכן, במטרה זו, שבה מעורבים נושאים, עניינים, הסדרים ותחומי ידע בהיקף רחב מאוד, ריכזנו את עיקר עבודתנו. הדבר לא נעשה בהיסח הדעת, אלא מתוך בחירה מודעת של התוואי שבו ראינו את עיקר תפקידנו. התחזקנו בדעתנו משנוכחנו שדרך זו לוכדת מניה וביה חלק ניכר מנושאי "האירועים הציבוריים רבי המשתתפים". "לכידה" זו נובעת מכך שכאשר אותם אירועים מתקיימים במבנים, הבטיחות תושג בחלקה הגדול כמוצר לוואי של הטיפול בבטיחות המבנים, שאליה כוונו עיקר מאמצינו.    

11.58    נורמות הבטיחות האחרות, שאינן קשורות במבנה עצמו, החלות על אירועים רבי משתתפים המתקיימים במבנים כמו גם באירועים רבי-משתתפים שאינם מתקיימים במבנים, אלא במקומות פתוחים, הן רבות-היקף ורבות-פנים, ומעורבות בהן תורות מקצועיות לא מעטות. בכל אלו לא ראינו יכולת להתעמק, מהסיבות שפורטו לעיל. מתברר כי גם אין צורך אמיתי שאנו נעסוק בכך, שכן אחרים עשו זאת בצורה רחבה ומעמיקה. כוונתנו לצוות הבין-משרדי בנושא מופעי חוץ רבי משתתפים, שכלל את נציגי המשטרה ואת נציגי משרדי הפנים, הבריאות, התיירות, החינוך והמשפטים, שהוקם מכוח החלטה מס' 6215 מיום 22.10.95 של הממשלה.

האסון שארע בפסטיבל ערד שהתקיים ביולי 1995, ושבו קיפחו חייהם שלושה אנשים ועוד 108 נפצעו במהלך ההתכנסות באתר, הוא שעמד ברקע מינויו של צוות זה. במהלך עבודתו ארעה ב-14.7.97 קריסת גשר המכביה, שגרמה למותם של ארבעה ספורטאים מהמשלחת האוסטרלית ולפציעתם של 69 אנשים. אסון זה גרר הקמת ועדה ציבורית שמסקנותיה הובאו בפני הצוות. כן שמע הצוות סקירות מגורמים מקצועיים רבים שיש להם זיקה לאירועים רבי-משתתפים, וצפה בדרך שבה מאורגנים ומתארגנים הלכה למעשה אירועים רבי-משתתפים שהתקיימו במהלך שנות פעילותו. נוסף על כל אלו למד הצוות את שנאמר בדוח ועדה ציבורית שהוקמה בארצות הברית בעקבות אסון שארע בשנת 1979, שבו נהרגו 11 איש במהלך קונצרט רוק המוני בסינסינטי, אוהיו. הצוות למד גם את הנחיות משרד הפנים הבריטי בכל הנוגע לשמירה על הבריאות, הבטיחות והרווחה באירועי מוסיקה ואירועים דומים, וגם את הנאמר בתקני בטיחות אמריקאיים ואנגליים.

הצוות הבין-משרדי ישב על המדוכה ארבע שנים ובסופן הוציא בספטמבר 1999 דוח מעמיק ומקיף מאוד, שיש בו גם הצעת חוק והצעת תקנות ליישום ההמלצות.

דוח הצוות הוגש לממשלה, וזו קיבלה ביום 22.7.2001 החלטה (שמספרה 482) שבה הוטל על השר לביטחון פנים ועל שר הפנים לקדם בדחיפות הליכי חקיקה כמוצע בדוח, ובין השאר, התנאת מתן היתר לקיום איר&