להורדת הקובץ ב- pdf

פתח דבר

 

מינוי הוועדה, תולדותיה
ותוצאות פעילותה עד כה

מינוי הוועדה

1.

הרקע להקמתה ולפעולתה של ועדת החקירה הממלכתית לעניין בטיחות מבנים ומקומות המשמשים ציבור, פורט על-ידינו בדוח הביניים שהוצאנו ביום 14.8.2002. וכך אמרנו שם:

"מינוי הוועדה

התמוטטות רצפת אולם השמחות הידוע כאולם ורסאי בירושלים (להלן – אסון ורסאי), שארעה ביום 24.5.2001, וגרמה להריגתם של 23 אנשים ולפציעתם של כ-380 אנשים, היכתה את הציבור בהלם, הן בשל עצם ההתמוטטות שהביאה לקריסת חלק משמעותי של הבנין, והן משום שהצפייה באירוע זה בטלוויזיה החרידה את הצופים כולם. המראה של קהל חוגגים רב הצונח מטה בעקבות רצפה שפערה את פיה, היה מחזה מזעזע.

בעקבות אסון ורסאי, החליטה הממשלה בישיבתה מיום ז' בסיוון תשס"א (29.5.2001) להקים ועדת חקירה לפי חוק ועדות חקירה, התשכ"ט-1968 (להלן – חוק ועדות חקירה). תחום פעולת הוועדה, לפי החלטת הממשלה, הוא סוגיית בטיחותם של מבנים ומקומות המשמשים את הציבור. במסגרת זאת הוטל על הוועדה לבדוק את:

 

"(א)

                 ...מכלול השאלות המקצועיות והמשפטיות הנוגעות לאחריות על בטיחות מבנים ומקומות המשמשים ציבור, לרבות ובמיוחד המשמשים אירועים ציבוריים רבי-משתתפים, וכל הכרוך בעינוג ציבורי, נופש וספורט לפי חוק רישוי עסקים והתקנות מכוחו, מבחינת רישויים לפי דיני התכנון והבנייה ורישוי עסקים ובטיחותם הפיסית. במסגרת זו תינתן הדעת גם לבטיחותם של מבני-חינוך ובריאות.

 

(ב)

       כן ייבדקו היבטים אופרטיביים ומשפטיים לענין האחריות על בטיחות במבנים כאמור, מימושה ואכיפתה, הן לגבי מבנים חדשים, הן לגבי מבנים קיימים והן לגבי שינוי במבנים וזאת לענין רשויות מקומיות וארציות וגורמים פרטיים-מתכננים, יזמים ובעלים, לרבות סגירה לפי הצורך.

 

(ג)

        הוועדה תשקול את הצורך בעריכת סקר למצב הקיים של מבנים ומקומות כאמור." 

 

פניית מזכיר הממשלה אל נשיא בית המשפט העליון, שבה מצוטטת החלטת הממשלה בדבר הקמת ועדת החקירה, מצורפת כנספח א.
ביום 29.6.2001 מינה כב' השופט אהרון ברק, נשיא בית המשפט העליון, את הרשומים מטה לחברי הוועדה:

כב' הנשיא ורדימוס זילר – יושב ראש הוועדה
פרופ' ארנון בנטור – חבר
האלוף פרופ' יצחק בן-ישראל – חבר
ד"ר מחמוד עבאסי – חבר
עו"ד נעמי שטרן – חברה

רוחב היריעה של נושאי החקירה

2.

בעניין רוחב היריעה של נושאי החקירה שנכללו בהחלטת הממשלה, אמרנו בדוח הביניים כדלקמן:

"ועדת חקירה זו שונה, מבחינת החומר שבו עליה לטפל, מרובן של ועדות החקירה שנתכוננו עד כה. חלק ניכר מאוד מ'חומר הגלם הראייתי' הרלוונטי לעבודת הוועדה כולל חומר מקצועי רב היקף שיש בו, בין השאר, מחקרים ונתונים מדעיים ומקצועיים במישורים רבים ושונים, ובהם תכונות של חומרים, מכניקה הנדסית ואנליזת מבנים, נורמות הנדסיות, מבנה קרקע, רעידות אדמה, שיטות בנייה, יציבות מבנים, פגעי טבע, סיכוני חשמל ואש, חישובים כלכליים והשלכותיהם על פתרונות בנייה או פתרונות בטיחותיים, ועוד ועוד.

רוחב היריעה

 

2.1

עיון בהחלטת הממשלה, שמכוחה נתכוננה ועדת החקירה, מלמד כי ההחלטה היא בבחינת מעט המכיל את המרובה מאוד. בטיחות האנשים השוהים במבנים או במקומות אחרים המשמשים את הציבור (וזהו הציר המרכזי בהחלטת הממשלה), תושג על-ידי ניטרול הסיכונים השונים הרובצים לפתחם, והסיכונים הם רבים מני ים. הדברים בספר משלי (פרק כ"ח פסוק י"ד) "אשרי אדם מפחד תמיד" מושתתים כנראה על ניסיון חיים שלפיו סכנות רובצות לשלומו של אדם כמעט בכל אשר יפנה. יתכן שראוי ליתן את הדעת דווקא בדוח זה גם להמשכו של הפסוק – "ומקשה ליבו יפול ברעה." מכל מקום, גם כשאנו מצטמצמים לתחומי הבנייה, הבניינים, וכינוסים רבי משתתפים של קהל, עדיין רובצים לפתח הציבור אין ספור סיכונים. נזכיר למשל סוגיות הכרוכות ביציבות מבנים; סוגיות הקשורות בקרקע (כגון חללים סמויים, גלישות קרקע, שקיעות דיפרנציאליות, שברים גיאולוגיים, מעברי מים, רעידות אדמה ושיטפונות); טיב חומרים; בטיחות מערכות שונות כחשמל, גז, מעליות; בטיחות אש; סיכוני בריאות; איכות התכנון; איכות הביצוע; כשירותם, הכשרתם והתאמתם של העוסקים במלאכות השונות לעסוק בכך; הדיסציפלינות שצריך לייחד לעיסוקים הקשורים בכל אלו; מנגנוני ההיתרים, הבקרה הפנימית, הפיקוח החיצוני והאכיפה; הבחינה וההתאמה של חקיקה ושל נורמות אחרות הקשורות לכל אלו לאור הניסיון המצטבר וההתפתחויות הטכנולוגיות; הבחינה והסקת מסקנות מכשלים ומאסונות העבר, וההתבוננות על הנעשה בעולם בתחומים דומים. כל אלו אינם יותר מדוגמאות אקראיות מתוך ים הנושאים שבהם טמונות אפשרויות לסיכונים. אם רוצים להגיע ל'שלמות בטיחותית' של השימוש במבנים, ושל ציבור גדול המתקהל במקומות פתוחים, יש צורך לבחון אם ועד לאיזו מידה טמון בהם, או בשילוב שלהם, סיכון (בין במעשה בין במחדל) שאיננו מטופל ומנוטרל, ושעקב כך הוא יכול להתממש.

 

2.2

הוועדה, שהייתה ערה לרוחב יריעת הנושאים הללו, החליטה, סמוך לאחר כינונה, לנסות ולבחון אם יהיה זה מעשי לאתר ולערוך רשימה של כל הסיכונים הרלוונטיים. מטרתה הייתה לבחון סיכונים אלו אחד לאחד, לנפות מהרשימה את הסיכונים 'המנוטרלים' על-ידי מערכות נורמטיביות, מקצועיות, פיקוחיות ואכיפתיות מעודכנות וראויות, ולהמשיך ולבדוק את הסיכונים שלגביהם באחת או יותר מהמערכות אמורות יש כשלים או נותרו פרצות. נטרול סיכונים אלו, על-ידי איתור הכשלים וסגירת הפרצות הנורמטיביות, המקצועיות או האחרות, היה מותיר את הציבור בטוח יותר, והרי זוהי תכלית הקמת הוועדה.

לצורך המיון והסיווג של גורמי הסיכון, כמו גם של כל הפרמטרים הרלוונטיים האחרים, תוכנן על-יד הוועדה מערך ארגוני-מחשבי שנועד להקיף ולהעלות בחכתו את כל הנדרש. המחשבה הייתה שלאחר שהחומר ייאסף, ירוכז ויסווג לפי נושאיו ופריטיו, ניתן יהיה לאתר ללא קושי רב, ותוך שימוש במטריצה שהוכנה לצורך כך, את הסיכונים שאינם מנוטרלים, וכפועל יוצא מכך להחליט, תוך הבאתם בחשבון של הגורמים שיפורטו להלן, מהו היקף הענינים שהוועדה תוכל באופן מעשי לדון בהם. והיה ויתברר שעקב ההיקף הגדול או מסיבות אחרות אין זה מעשי או אפשרי לטפל בכל, כי אז מגמת הוועדה הייתה לטפל בעיקר. במקרה כזה השיקולים שאמורים להנחות את הוועדה הם, בין השאר, הצורך להוציא את מסקנותיה בתוך זמן סביר, וההכרה בכך שעבודתה תהיה יעילה יותר אם המערך הארגוני שלה יהיה מצומצם, דבר שיאפשר למידע שיזרום לוועדה להיות בידיעת הצוות כולו, לפחות ברמה הכללית. 'שותפות' זו במידע מבטיחה את עיבודו המלא ואת ניצולו היעיל בהיבטים השונים שבהם עוסקת הוועדה. יתכן שהיקף עבודת הוועדה היה מצדיק הקמת צוות גדול יותר, ואולם אילו החליטה הוועדה לעשות כן, פיזור החומר והמידע היה מחייב עשיית תיאומים בהיקף לא קטן בין הצוותים השונים, דבר שהיה גוזל זמן רב, ואין לדעת אם המידע כולו היה מנוצל ניצול מלא. עוד הביאה הוועדה בחשבון גם את 'מאבק התקציב' שעליו נרמז לעיל, שהקשה ודחה את תחילת עבודת הוועדה עת לא קצרה. היה ברור שידם של 'המקציבים' קמוצה למדי, וכי על הוועדה להביא בחשבון גם את הצורך בצמצום הוצאותיה ככל האפשר.
כל השיקולים האלו, שהם בחלקם נוגדים, הובילו את הוועדה למסקנה שעליה לחתור להשגת איזון אופטימלי המאפשר הקמת מערך ארגוני קומפקטי ויעיל.

 

2.3

הוועדה סברה שאפילו יהיה היקף החומר שייכלל 'ברשימה המנופה' רב מכדי יכולת ריאלית לטפל בכולו, ואפילו יהיה עליה עקב כך ליצור סדר עדיפויות, ולטפל בעיקר בלבד, גם אז לא תהיה מלאכת המיפוי והניפוי לשווא. זאת משום שבכך תותיר אחריה הוועדה מאגר ממוחשב שיכול לשמש כעזר למטרות שונות בעתיד, אם לבדיקות ובחינות נוספות, אם לצורך הרשויות המבצעות והאחרות שישכילו, כך אנו מקווים, לנתב את דרכן גם לאור נתונים אלו."

ההחלטה לפרסם דוח ביניים בנושא שיטת הפל-קל

3.

כבר בשלבים הראשונים של עבודתנו נחשפנו למידע שהצביע על הסיכון הטמון בשיטת הפל-קל, אשר מהדורותיה השונות שימשו בארץ בבנייה רבת היקף החל משלהי שנות השבעים. 'המספר' שקנה מהלכים כמבטא את היקף הבנייה הזו הוא בין 2.5 ל-3 מיליון מ"ר. כפי שעולה מדוח הביניים לשיטה זו יד ורגל בהתמוטטות שארעה באולמי ורסאי שגרמה למותם של 23 איש. בנסיבות אלו "...הגענו למסקנה שלא נוכל להישאר שווי-נפש, תוך שאנו ממשיכים במלאכה המתוכננת של איסוף, מיון וסיווג הסיכונים כאילו לא ארע דבר. היה ברור לנו שיש להזעיק בעניין זה שמים וארץ בטרם יארע חלילה אסון נוסף. הדרך הראויה, ואולי גם היחידה שעמדה בפנינו הייתה להוציא דוח ביניים לפי סעיף 19א לחוק ועדות חקירה, וכך החליטה הוועדה בהחלטה פה אחד של חבריה. ההחלטה להוציא דוח ביניים נשענה גם על חוסר המעש של כל הרשויות הרלוונטיות. במצב כזה סברנו ש'במקום שאין אנשים השתדל להיות איש', ופרסום דוח ביניים על ידינו הוא אולי הסיכוי היחיד להניע את גלגלי העשייה הנדרשת" (דוח הביניים, פסקה 1.6).

דוח הביניים פורסם, כאמור, ב- 14.8.2002, ובאותו יום הוא הוגש לממשלה. הדוח עסק אך ורק בשיטת הפל-קל, והוא כלל המלצות שונות שעיקרן יצירה והקמה של כלים ארגוניים ונורמטיביים שיהיה בכוחם להתמודד עם בעיית איתור המבנים שיש בהם תקרות פל-קל, בדיקתם וקביעת התיקונים שיש לעשות בהם, הכל בהתחשב במצב של כל תקרה או סוג תקרות.

החלטת הממשלה בעקבות דוח הביניים

4.

ראוי לציין בסיפוק את העובדה שהממשלה העריכה נכון את פוטנציאל הסיכון שיש בתקרות הפל-קל. סמוך לאחר פרסום דוח הביניים היא קיבלה שורת החלטות (בהחלטה  2487 מיום 1.9.02), וביניהן אלה:

 

" . . .

 

ב.

בהתאם לאמור בפרק 9, סעיף 9.1 לדוח הביניים, לקבוע, כי אין להתיר כל בנייה חדשה בשיטת הפל-קל ולהטיל על שר הפנים לפעול, במסגרת הסמכויות הנתונות לו בחוק, למימוש קביעה זו, לרבות בחינת הנהגת שינויים מערכתיים הנדרשים לדעתו להבטחת ביצועה המלא של הקביעה האמורה.

 

ג.

1.

בהתאם לאמור בפרק העשירי לדוח הביניים, להקים מטה מקצועי הנדסי שיוביל פרויקט ארצי לטיפול בסוגיית המבנים שנבנו בשיטת הפל-קל.
המטה המקצועי הנדסי יפעל בהתאם לאמור בפרקים 9 ו-10 בדוח הביניים שעיקריהם, בין השאר:

 

 

 

א.

איתור, מיון ובדיקת כל המבנים שנבנו בשיטת הפל-קל, לרבות המלצות בדבר הגבלת ואיסור שימוש לפי הנדרש;

 

 

 

ב.

קביעת שיטות וסדרי עדיפויות לתיקון מבנים שנמצאו לקויים;

 

 

 

ג.

קביעת המתכונת הנחוצה למעקב ובקרה אחר ביצוע התיקונים בפועל;

 

 

. . .

 

ו.

שר הפנים יהא אחראי על פעולות המטה המקצועי-הנדסי ומשרד הפנים, לרבות באמצעות המינהלה, יהא אחראי על הטיפול המינהלי-לוגיסטי השוטף הכרוך בהפעלתו.

 

 

. . .

 

ט.

היועץ המשפטי לממשלה יקבע צוות משפטי בינמשרדי בראשות היועצת המשפטית של משרד הפנים אשר תפקידו יהיה למפות תיקוני חקיקה נדרשים, לרבות חקיקת משנה, לביצוע הפעולות הנדרשות על פי דוח הביניים . . . הליכי החקיקה הנדרשים יבוצעו בנוהל מזורז.

. .  ."

 

מכתבו של מזכיר הממשלה  ליו"ר ועדת החקירה, שבו מצוטטת החלטת הממשלה במלואה, מצורף כנספח ב.

ביצוע החלטת הממשלה

5.

רוחב היריעה שנותר לוועדה לעסוק בה לאחר הוצאת דוח הביניים לא איפשר לנו להקדיש זמן למעקב אחר הוצאתה לפועל של החלטת הממשלה בנושא שיטת הפל-קל. גם לא ראינו צורך לעשות כן, משום שנושא זה חרג מתחום עיסוקיה של הוועדה. התוצאה הייתה שלא נקטנו בצעדים כדי לברר אם, כיצד, ועד כמה מוצאות המלצותינו מהכוח אל הפועל.
מנגד זכינו מדי פעם לפניות ישירות, או כמכותבים, ממעורבים או מפי מי שהיו אמורים להיות מעורבים בהוצאה לפועל של ההמלצות שאומצו בהחלטת הממשלה שהובאה לעיל. בהתאם לאותה החלטה, הוקמה "המינהלה לטיפול במבנים שנבנו בשיטת הפל-קל" (להלן – מינהלת הפל-קל) וכן הוקם "המטה המקצועי-הנדסי לטיפול במבנים שנבנו בשיטת פל-קל" (להלן – המטה המקצועי-הנדסי). ביום 31.12.2002 שמענו את עדותו של שאול גפני, מנהל מינהלת הפל-קל, ולמדנו ממנה, כמו גם ממידע אחר שזרם אלינו באופן מקרי ולא סדיר, שחלו שיבושים ארגוניים, ואולי גם אחרים, ביישום החלטת הממשלה. על קשיים כספיים ואחרים שמענו מפי פרופ' ד. ינקלבסקי, שהוא ראש המטה המקצועי-הנדסי. קיבלנו ממנו גם העתקי חלק מהמכתבים שהוא שלח לגורמים שונים שאליהם פנה בבקשות לפעול לשם הסרת קשיים אלו, אלא שלטענתו לא נעשה דבר כדי להתגבר עליהם. היינו גם מכותבים להתכתבויות שונות בין עיריות ורשויות לבין משרד הפנים ואחרים בנושא ההמלצות ובנושאים אחרים. אבני נגף אחרות שעליהן שמענו התייחסו למחלוקות על הרכב מטה העשייה. היבט אחד של מחלוקות אלו נחשף בעתירה לבג"ץ (בג"ץ 4115/03) שהוגשה על-ידי איגוד המהנדסים לבנייה ותשתיות בישראל נגד היועץ המשפטי לממשלה ואחרים, עתירה זו מתייחסת למה שנראה בעיני העותרים כניגוד אינטרסים של חלק מאלו שהופקדו על העשייה במסגרת המטה המקצועי-הנדסי. לאחרונה (ביום 30.10.2003) קיבלנו דווח נוסף מפי מר שאול גפני וגם ממנו, כמו מתכתובת אחרת, למדנו על מה שנעשה, וגם על מה שלא נעשה.

6.

מידע אחרון בנושא זה נמסר לנו במכתבו מיום 10.11.2003 של מר אברהם פורז, שר הפנים, שאנו מביאים אותו כלשונו:

 

 

"הנני מוצא לנכון לתאר בפני ועדת החקירה הנכבדה את פעולותי בנושא שבנדון, מאז נכנסתי לתפקידי כשר הפנים בחודש מרץ ש"ז.
מיד לאחר כניסתי לתפקיד ביקשתי לבחון את פעולות המשרד, בנושא הפל-קל. מבירור שערכתי עם מנכ"ל משרד הפנים ועם מינהל התכנון במשרדי למדתי, כי החלטת הממשלה מס' 2487 מיום 1.9.02 מיושמת באופן חלקי בלבד, שכן המטה המקצועי-הנדסי, אשר הוקם עקב החלטת הממשלה אינו פועל באופן המניח את הדעת.
אמנם, בהתאם להחלטת הממשלה, הקים משרד הפנים מטה מקצועי-הנדסי, אשר החל להתכנס ולקיים ישיבות החל מיום 2.10.02. עד עצם היום הזה התקיימו כ-17 ישיבות מטה שעסקו בעיקרם בנושאים אדמניסטרטיבים שונים הקשורים לפעילות המטה. לדאבוני, הפעולות המהותיות של המטה לבצע – לפי החלטת הממשלה – טרם בוצעו. הסיבה לכך היא שיו"ר המטה הציב מספר תנאים להמשך פעולות המטה, ובהם אישור תקציב מוגדל של 13.5 מיליון ₪ והסדרת שיפוי לאנשי המטה מפני תביעות על רשלנות מקצועית אם יוגשו כאלה. משרד האוצר, מצדו, סרב להעניק כתב שיפוי, ואנשי המטה מסרבים לבצע את המשימות שהוטלו עליו בלי כתב שיפוי.
במקביל פנו אלי נציגי איגוד המהנדסים אשר כתבו לי כי הם מוכנים לתת הנחיות מקצועיות למהנדסי הערים על בסיס התנדבותי (ללא תמורה). לאור זאת, שקלתי למצוא חלופות לפעולות המטה המקצועי-הנדסי באופן המטיל את האחריות על מהנדס הרשויות המקומיות אשר יונחו בפעולתם על ידי המלצות איגוד המהנדסים.
לאחר ששקלתי שוב את הענין, הגעתי למסקנה כי ראוי לנסות בכל זאת להפעיל את המטה המקצועי במלא הקצב ולפיכך, משהסתבר לאחרונה כי אין בנמצא חלופה הולמת, החלטתי להביא הצעת החלטה לממשלת ישראל, לפיה יינתן שיפוי לחברי המטה המקצועי-הנדסי ותוגש הצעת חוק להענקת סמכויות שונות הנחוצות לצורך איתור ותיקון מבנים שנבנו בשיטת הפל-קל.
הצעת החוק תכלול בין היתר אפשרויות של רישום הערות אזהרה, מתן צווי תיקון, ואי הוצאת רשיונות עסק למבנים אשר לא יתוקנו.
אציין כי במקביל להקמת המטה הוקמה המינהלה שהחלה בפעילות בנובמבר 2002. המינהלה עוסקת באופן שוטף בכל נושא איתור מבני הפל-קל ובקרה על טיפול הרשויות והועדות המקומיות באיתור המבנים, בדיקתם ותיקונם, הכל כפי שדיווח לועדה הנכבדה מר שאול גפני – ראש המינהלה האמורה. בחלק מן הרשויות כבר מתבצעת עבודה חלקית של תיקון מבנים שנבנו בשיטת הפל-קל. כמו כן, ברצוני לציין כי בקשתי מהמנכ"ל החדש של משרד הפנים שמונה ביום 9.11.03, לקחת על עצמו טיפול אישי בנושא כדי לקדמו."

7.

כאמור, לא בחנו ולא נכנסנו לעובי הקורה של הגורמים והסיבות שהביאו לקיפאון בפעולה המלאה של המטה המקצועי-הנדסי כפי שהומלץ על ידינו בדוח הביניים. נעיר רק שבעניין אי נכונותם של המטה המקצועי-הנדסי, או חלק מחבריו, לפעול ללא התחייבות לשיפוי על תביעות נזיקיות שיכולות להיות מוגשות נגדם, השיב יו"ר ועדה הוועדה לשר הפנים, במענה למכתבו הנ"ל של שר הפנים מיום 10.11.2003, שלדעתו "אין זה ראוי שהמדינה תבקש ממטה העשייה לבצע מטלות ציבוריות כמומלץ בדוח הביניים, תוך הותרתם חשופים לתביעות נזיקיות שיכולות להיות מוגשות נגדם כתוצאה ועקב פעילותם בתום לב." הוועדה כולה מצטרפת לעמדה זו.
אמרנו בדוח הביניים שלצורך הוצאתו יצאנו ממסלול העבודה שתוכנן על ידינו כדי להיפנות לנושא הפל-קל, משום שנראה היה לנו שנושא זה טומן בחובו אפשרות לזרע פורענות שאותו ניתן אולי למנוע אם המלצותינו ייושמו.
אנו רוצים לקוות שיימצא הסדר שיאפשר את החזרת המטה המקצועי-הנדסי למסלול תקין, תהא אשר תהא הסיבה לשיבושים שנגרמו בנושא זה עד כה. באמור במכתבו הנ"ל של שר הפנים יש פתח תקווה שכך אכן יהיה.

פניות הציבור בנושאים ספציפיים של תקרות פל-קל
וליקויי בנייה אחרים

8.

לא נצא ידי חובת סיום טיפולנו ב"פרשת הפל-קל" אם לא נעיר שבנושא תקרות הפל-קל הגיעו אלינו פניות רבות בטרם הוצא דוח הביניים, והן לא פסקו גם לאחר הוצאתו. בפניות אלו, מצד גופים ציבוריים ופרטיים וגם מצד אנשים פרטיים, ניכרו המבוכה, החשש והחיפוש אחר יד תומכת. כולם קיוו שנוכל להושיע אותם, אם באישוש החשש שתקרותיהם הן תקרות פל-קל, אם בהסרת חשש זה, ואם בתיקון המעוות בתקרות שנתברר שהן תקרות פל-קל. השתדלנו להשיב אישית לכל הפונים הללו, וברצוננו לנצל במה זו כדי להבהיר לכל ציבור המעוניינים, בין שפנו אלינו ובין שלא פנו אלינו, שלא היינו הכתובת הנכונה לפניות מסוג זה. תפקידנו היה לחקור בסוגיות שפורטו בהחלטת הממשלה על הקמת ועדת החקירה, וכן להמליץ המלצות ככל שיהיה צורך. לא היו לנו כלים, ארגוניים ואחרים, לטפל בליקויים במבנים ספציפיים. דברים אלו אמורים, וביתר שאת, על תלונות רבות שקיבלנו, שאינן קשורות לפל-קל, ובהן הופנינו לליקויי בנייה או לליקויים נקודתיים אחרים במבנים או באזור מסוים, או לאי סדרים שגבלו לעתים, לפי התיאור שהועבר אלינו, בפלילים.
נראה לנו שחשוב לחזור ולהפנות את תשומת-לב כל המעוניינים, בין אם פנו אלינו ובין אם לאו, בין פרטיים ובין רשויות, למה שכבר אמרנו בדוח הביניים: העובדה שהוקמה ועדת חקירה אשר חוקרת ואף ממליצה המלצות, היא עצמה איננה משחררת את הרשויות המקומיות והאחרות, וכן את הקבלנים והגורמים האחרים בענף הבנייה, גופים מקצועיים רלוונטיים ואנשים פרטיים, מאחריות אזרחית או פלילית, היכולה לנבוע ממעורבותם בהליכי תכנון, בנייה, אחזקה, פיקוח וכל כיוצא בזה.

הקדמה לדוח הסופי –
הבחירה והבכורה – נושאי
הטיפול ודרכי הטיפול

פתיח

9.

הנושאים שבהם אנו עוסקים בדוח זה הם רבים מאוד, בחלקם כבדים מאוד, בחלקם מקצועיים מאוד, ובחלקם בין-תחומיים במובן זה שהם חוצים דיסציפלינות שונות, ושזורים בהם לא אחת גם היבטים משפטיים.
הוועדה גבתה עדויות, הן במליאתה והן על-ידי אוספי החומר. מספר העדים שהעידו בשני המסלולים יחד עומד על כ-260. רשימת העדים מצורפת כנספח ג. נוסף לכך קיבלנו חומר רב מאוד, חלקו הגדול חומר מקצועי. קרוב ל-4000 מסמכים הועברו אלינו, ובהם דוחות, מחקרים ופרסומים כבדי משקל (תרתי משמע). איסוף חומר זה, מיונו ועריכת "היכרות" אתו הצריכו זמן רב מאוד.

10.

נוכח המידע רב ההיקף שזרם אלינו, הן בעל-פה והן בכתובים, חזרנו ושאלנו את עצמנו מהו המסלול שראוי שנאמץ לנו, ולאילו תחומים ראוי שניתן עדיפות. שאלות אלה התבקשו גם נוכח היעדר סייגים וגבולות לביטויים של "בטיחות מבנים" או "בטיחות מקומות המשמשים את הציבור", המופיעים בהחלטת הממשלה על הקמת הוועדה. היקף הסיכונים במבנים הוא כמעט אין סופי. סיכון של יציבות הוא מהראשונים העולים על הדעת, ולצדם ניתן למנות את סיכוני החשמל, הגז, עומס חורג ושימוש לא מתוכנן במבנה, תזוזת קרקע ועומסים אופקיים, חיפוי האבן (או הזכוכית וכדומה) על בניינים, סיכונים ממעקות, ממעליות, מדליקות, מריכוז גדול של בני-אדם וסיכונים מחומר בניין או מקרקע (אסבסט וראדון כדוגמה). לצד סיכונים הטבועים בבניין עצמו, יש סיכוני טבע (רעידות אדמה, שטפונות, גלישות קרקע וכל כיוצא בזה), סיכוני חומרים המאוחסנים בבניין (חומרים רעילים, חומרים מסרטנים, גז, חומרי תבערה, חומרי נפץ וכדומה), יש סיכונים הנובעים מן התהליכים והעבודות המתבצעים בו (קרינה בבתי-חולים למשל), וסיכונים שהבניין משליך על סביבתו, בייחוד כשהסביבה רגישה (למשל בלוני גז מסוכן או חומרים רעילים בסמיכות למוסד חינוך), ולא מנינו אלא טיפה מים הסיכונים הרחב.

לאלה ניתן להוסיף את "הסיכונים ההמוניים". דוגמאות טובות לסוג זה של סיכונים שעלו לתודעת הציבור במועדים שבהם עסקנו בכתיבת דברים אלו, הן פוטנציאל סיכון הטמון בריכוז הדלק והגז בפי גלילות, ושפכי תל-אביב שפרצו חוצה עקב תקלה בצנרת ההובלה. דוגמאות אחרות הן פוטנציאל ההרס הטמון באזורי תעשייה גדולים, כגון מפרץ חיפה שבו מצויים מיכלי ענק של חומרים רעילים, נפיצים ובעירים, ובהם מיכל אמוניה ענקי, ולצדם מיכלים בעירים שגרמו למספר דליקות ענק בחודשים האחרונים. ועדיין לא אמרנו דבר על הסיכונים הנובעים מכוונות זדוניות של פגיעה במבנים או במאכלסים אותם, שמקורם בגורמים עוינים או באחרים.

11.

המגבלה הכלולה כביכול בהחלטת הממשלה ולפיה על הוועדה לעסוק במבנים המשמשים את הציבור בלבד, לא תרמה הרבה לצמצום היקף העבודה בכלל (שהרי כפי שנראה בסעיף 11.57 של דוח זה, רוב רובן של בעיות הבטיחות משותפות למבנים כולם, בין מבנים המשמשים את הציבור, בין מבנים אחרים), והיא בוודאי לא צמצמה את ההיקף הנוגע למספר הרב של סיכונים, שרובם ככולם "ישימים" במבנים המשמשים את הציבור ובמבנים אחרים באותה מידה.

12.

נוכח ההיקף הרב של עניינים הכלולים בהחלטת הממשלה, נאלצנו לבחור בין עניינים אלו, ולקבוע לעצמנו במה להתרכז, ועל מה ליתן את הדעת. בבחירה זו נזקקנו למספר שיקולים שחלקם יפורט להלן.

השגת בטיחות "מוצר הבנייה": ניטרול סיכונים או תכנון
"מכונה" שתייצרו ללא פגמים

13.

השאלה הראשונה שכמובן נדרשנו לה הייתה, מהי הדרך הטובה ביותר למילוי המשימה שהוצבה לפתחנו – השגת בטיחות מבנים. קו מחשבה אחד שהנחה אותנו בתחילת דרכנו, כאמור לעיל, היה שניתן להפיק מוצר משוחרר מליקויי בטיחות על-ידי איתור הסיכונים שיש בו, על מנת לנטרל כל סיכון כזה. בשדה הבנייה, הליכה בתלם זה מצריכה איתור כל גורמי הסיכון במבנים מצד אחד, ואיתור כל הגורמים שמטרתם למנוע מהסיכון להתממש, ובהם נורמות משפטיות ומקצועיות, אנשי המקצוע העוסקים בבנייה, כשירותם, גורמי האכיפה וכיוצא בזה (להלן – "הגורמים המונעים") מצד שני. לאחר מכן צריך לאתר מתוך כלל הסיכונים את אלה שאינם מנוטרלים כלל, או שאינם מנוטרלים במידה מספקת, על-ידי הגורמים המונעים, ולחפש את הדרך הנאותה לנטרלם.

14.

התחלנו ללכת בדרך זו של "רישות הסיכונים", כשנעזרנו כמובן לצורך כך במיחשוב מתאים.  עם התקדמות עבודתנו, נתברר לנו שהחסרים והתקלות שאינם מנוטרלים על-ידי "הגורמים המונעים" הם רבים מני-ים, מצד אחד, ומצויים בכל השדות הרלוונטיים, ובכלל זה בשדות התכנון, הביצוע, האכיפה, הנורמות המשפטיות והמקצועיות, הארגון, שיטות העבודה, הבקרה ובתחומים רבים אחרים, מצד שני. טיפול פרטני בכל "חור" כזה מחייב הקמת מערך רב-משתתפים, הכולל אנשי מקצוע מכל הדיסציפלינות המעורבות בתהליך הבניה, ובכלל זה מהנדסים, אדריכלים, אנשי מדעי הקרקע, יועצי חשמל, מעליות ומיזוג אוויר, קבלנים, משפטנים וכו'. אלפי "החורים" האמורים פזורים בשדות מקצועיים רבים, ואיתורם, וכן בחירת "הגורמים המונעים" המתאימים לכל "חור" כזה (כ"שגורמים" אלו מותאמים גם להרמוניה המביאה בחשבון את אילוצי הדיסציפלינות האחרות), מחייבים הקמת ארגון "רב-תחומי" ורב אנשים.

15.

ועדת חקירה איננה הגוף המתאים לטיפול נקודתי באלפי ליקויים המפושטים בכל שדות הבנייה, וספק אם אפילו צוות גדול של אנשים היה יכול, במסגרת ארגונית של ועדת חקירה, לטפל ספציפית בכל אחד מהסיכונים שאינם מנוטרלים. הדברים מודגשים שבעתיים נוכח העובדה שאנו ראינו את גורם הזמן כגורם חשוב מאוד שיש לצמצמו ככל האפשר, והתחזקנו בדעתנו זו נוכח רחשי הלב של גורמים הקשורים לענף הבנייה שהגיעו אלינו, ישירות ובעקיפין, שהיה בהם מסר (אם לא כמיהה אמיתית) להגשה מהירה ככל האפשר של מסקנותינו והמלצותינו.
לא זו אף זו, ה"משאלה" שהביעו חוגים אלו הייתה לשידוד מערכות כללי בענף הבנייה, דבר שמצא את ביטויו בדברים שנאמרו על ידי  אחד מראשי ארגון המהנדסים והאדריכלים: "אנחנו בענף מצפים להרבה מאוד מהוועדה הזאת … זה ענף שאנחנו מנסים שנים לעשות בו שינויים ולא מצליחים, פשוט לא מצליחים … יש לנו ענף מאוד לא מסודר". עוד נציין את דבריו של מנהל פרויקט בעל מוניטין, שלפיהם חוגי הענף מצפים מהוועדה "לרפורמה אמיתית שתסדיר את המערכת החקיקתית התקינתית, שתסדיר את נושא הרישוי, הפיקוח והבנייה של מבנים בכל הרמות, תוך הגדרה ברורה של תפקידם של הגורמים השונים". תקוותם של אלו ואחרים היא שיהיה בהמלצותינו כדי להסיר את התקלות והעיוותים שבהם הם נתקלים בעבודתם, אשר גורמים להם, לדבריהם, "סבל מקצועי" ו"סבל אישי", הכל כפי שעולה מדוח זה. נוכח חומרת המצב, שגם הוא משתקף בדוח זה, אין תימה שהם מצפים לימים טובים יותר. היקף הבעיות ואי הסדר הנורמטיבי והאחר הקשור לענף הבנייה הם קשים מנשוא, והם מכבידים על כל המעורבים או הנזקקים לעניין כלשהו הקשור לבנייה. המשאלות שהפנו אלינו כל הגורמים הללו בכתב ובעל-פה היו שנעשה ככל האפשר כדי לתרום לעשיית סדר בענף זה.

16.

אכן, כבר בשלבי העבודה הראשונים נתברר לנו שהתקלות אינן נקודתיות בלבד, אלא גם (ואולי בעיקר) תקלות מערכתיות שדבקו בשיטה כולה. תקלות מסוג זה מחייבות בדיקה ובחינה של כלל המערכות והמנגנונים המפעילים והמופעלים בענף הבנייה (במובנו הרחב), זאת כדי לאתר את המערכות או חלקי המערכות המכבידות והבלתי מתאימות, ואזי לנסות לעדכנן, להשלים את החסר בהן, ובמקרה הצורך – להחליפן באחרות. השאיפה היא להגיע לכך שמערכות ומנגנונים אלו יהיו הגיוניים, יעילים ועונים לייעודם, לצרכים המשתנים ולהתפתחויות החדשות, והכל תוך הבנה שמרכיביהם צריכים להיות תואמים באופן מלא אלו לאלו.

17.

נוכח המציאות האמורה שנחשפה בפנינו, היה ברור לנו שהדרך הנכונה לטפל בחוליי ענף הבנייה, היא ללכת בתוואי שבו הדגש מושם על בניית מערכת כללים לתכנון התהליך או לתכנון אמצעי הייצור (להלן – "המכונה") שהמבנה שאותו הם יפיקו (להלן – "מוצר הבנייה") יהיה מוצר בטיחותי. מכונה המפיקה מוצר בטיחותי מייתרת את הצורך להידרש לכל אחד מהסיכונים בנפרד.

18.

עם זאת, היינו ערים לכך שייתכן ובסופו של יום יתברר שיש פער בין מודל רעיוני של "מכונה", שיכול להיראות בעיני מתכנניו נקי מפגמים, לבין ביצועיה בפועל של ה"מכונה" כשהיא נתקלת במציאות רבת מהמורות. היתקלות כזו יכולה להצביע על כך ש"העיצוב" הרעיוני לא היה ער לפגמים או לחסרים ב"מכונה" שיגרמו לה לייצר מוצרים פגומים. חשש כזה ממותן בענייננו, משום שה"מכונה" איננה מתוכננת יש מאין, גם לא מחשיבה תיאורטית בלבד. ניתן להיעזר בתכנונה בניסיון (אפילו הוא בדרך כלל ניסיון שלילי) שנרכש עד כה, ושעליו למדנו מעדויותיהם של העדים שהתייצבו בפנינו ומהחומר שהוגש לנו. לא ראינו אפוא קושי לשלב בתכנונה של ה"מכונה" החדשה את הניסיון שנרכש בהפעלת ה"מכונה" הקיימת. לצורך כך הקדשנו תשומת-לב רבה לליקויי "המכונה" הנוכחית, כפי שלמדנו עליהם מקובלנות הציבור, ומלימוד החומר הרב האחר שהיה בפנינו. בתכנון "המכונה" החדשה, נעזרנו בלקחים שניתן להפיק מן הליקויים הקיימים. בנוסף מצאנו לנכון ללמוד גם מהנעשה בעולם הגדול ולשם כך אספנו חומר ושלחנו שליחים למספר ארצות הנחשבות מתקדמות בהסדרת הבנייה (ובמיוחד ארה"ב, צרפת, יפן וגרמניה).
תקוותנו היא שהשילוב של תכנון תיאורטי (המושתת במידה רבה על ניסיון קיים בארץ ובחו"ל) עם הפקת לקחים מן העבר, יפיק "מכונה" חפה, ככל האפשר, מטעויות. ההתאמות שיידרשו מאוחר יותר, אם יתברר שיש צורך בכאלו, יוכלו להיעשות במהלך הפעלתה העתידית של ה"מכונה".     

19.

חשוב לציין כבר פה ש"המכונה" המשוכללת ביותר לא תוכל כמובן להפיק את המוצרים שלהפקתם היא תוכננה, אם לא יזינו אותה בחומרים הדרושים לשם הפקת מוצרים אלו. כפי שיתברר להלן, גם "מכונתנו" תיזקק לפעילות משלימה עניפה. "שלד המכונה" ועיקרי הפעילות המשלימה הנדרשת מתוארים במסקנות ובהמלצות דוח זה. נאמר כבר פה שאחת הפעילויות העיקריות, מבין הפעילויות עליהן אנו ממליצים, היא פעילות חקיקתית עניפה, שתפיק קוד בנייה מקיף (ראו פרק 19). קוד זה, אשר יחליף את החוקים, התקנות וההוראות השונות הקיימים היום, שאין כל יכולת להתמצא בהם ולהכירם, יארגן ויציג את הנורמות המחייבות בתחום הבנייה בדרך ידידותית ובהירה.

"מבנים" לעומת "מקומות פתוחים"

20.

החלטת הממשלה בדבר הקמת ועדת החקירה עוסקת בעיקרה בנושא הבטיחות בשני מישורים: האחד – "בטיחות מבנים … המשמשים ציבור …", והשני – "בטיחות מקומות המשמשים ציבור …". הכוונה בסוג השני היא למקומות פתוחים כגון איצטדיונים, גנים ושטחים פתוחים המשמשים למופעים מוסיקליים ואחרים, לאירועי ספורט, לבילויי נופש ולכל כיוצא באלו.
שני מישורים אלו אינם שווי-ערך. מכל בחינה שהיא, ובכלל זה בהיקף הכלכלי, באנשי המקצוע ותחומי הידע המעורבים, בעומס הדינים והנורמות, באורגנים והגופים המעורבים, בהשלכה על הסביבה והסיכונים הפוטנציאליים, תופסים המבנים נפח גדול לאין שיעור מהמקומות האחרים.
הבעייתיות הבטיחותית ב"מקומות" שאינם מבנים נובעת בעיקר מכך שקהל משתתפים גדול מתרכז בהם. גם לבטיחות המבנים יש היבט המתמקד בגודש הציבור המשתמש בהם, ואולם לצד היבט זה יש במבנים המשמשים ציבור עוד היבטי סיכון רבים מאוד, שאינם קיימים, ולפחות לא באותו היקף ובאותה חומרה, ב"מקומות" שאינם מבנים.

21.

בנסיבות אלו אין תימה שראינו את עיקר תפקידנו מתמקד בנושא המבנים. התחזקנו בדעתנו זו נוכח העובדה שהמסרים שקלטנו מהציבור המקצועי היו מסרים חד-משמעיים של ציפייה לכך שתשומת הלב העיקרית שלנו תינתן למבנים. חרף העובדה שעיקר מעינינו היו נתונים למבנים, לא זנחנו לחלוטין את המקומות הפתוחים (ראו סעיפים 11.56  ו -23.28 עד 23.32). 

22.

במתן העדפה לטיפול ב"מבנים" על פני "מקומות" לא הסתיימה ההתלבטות, שכן גם תחום המבנים הינו רב-אנפין והוא כולל בתוכו בניינים מכל סוג וכן כבישים, גשרים, מעברי מים, נמלים, ועוד כהנה וכהנה. מכל אלה החלטנו ליתן עדיפות לבניינים על סוגיהם השכיחים ביותר, והמשמשים לייעודים שונים, כמבנים העיקריים שבהם נעסוק. עשינו כן משום שדגם זה מייצג את הדומיננטי שבין כל הנכלל במושג "מבנה" ומשום שסברנו שיש בכל מה שנאמר על-ידינו לגבי דגם זה כדי לשמש מודל לאימוץ הדברים (תוך עשיית שינויים המתחייבים מהנסיבות) גם על סוגי מבנים אחרים.

השגת בטיחות מבנים כללית כדרך להשגת בטיחותם של
מבנים ומקומות המשמשים ציבור

23.

החלטת הממשלה שמכוחה הוקמה הוועדה הפקידה בידיה את הסוגיה של "בטיחות מבנים ומקומות המשמשים ציבור". הדגש הוא על מבנים ומקומות שבהם מתכנסים משתתפים רבים, אם באופן קבוע ואם באירועים מזדמנים, להבדיל ממבנים וממקומות המשמשים את הפרט.
מהעדויות ומהראיות האחרות שבאו בפנינו למדנו עד מהרה, כי לא ניתן לנתק בין הדבקים. הבעיות המביאות להיווצרותם של סיכונים בבנייה המשמשת ציבור, חופפות כמעט לגמרי את הבעיות שמהן סובלת הבנייה בכלל. כך למשל, חקיקה לקויה, בעלי מקצוע לא כשירים, מערכות פיקוח ואכיפה לא מקצועיות ולא יעילות וכיוצא בזה בעיות וליקויים נוספים, משפיעים על כלל הבנייה, ולאו דווקא על זו המשמשת ציבור.
על קשר בל יינתק זה למדנו לא רק מפיהם של העדים והגורמים האחרים שאליהם פנינו לצורך איסוף המידע. גם ניתוח הסיבות, הגורמים והליקויים שהביאו לאסון ורסאי, וכן לאסונות אחרים שמקורם בכשלי בנייה, מלמד, כי הם אינם ייחודיים לבנייה הציבורית, או לבנייה שבה מתקהל קהל רב. הם משותפים כמעט לכל מבנה הנבנה בארץ, בלא תלות בייעודו, שימושו, היקף האנשים שעשוי להשתמש בו וכיוצא בזה. בהקשר אחר הגיע למסקנה דומה הצוות אשר מונה מטעם משרד הפנים לבחון את הבנייה לגובה, אשר ציין כי "אין אפשרות לראות את הבנייה לגובה כמנותקת מהבנייה בכלל, ולכן רבים מהנושאים המועלים... רלוונטיים לכלל הבנייה".
לכן, הן ניתוח המצב הקיים והממצאים והן מסקנותינו והמלצותינו, נוגעים לכלל הבנייה. אימוץ המלצותינו יביא אפוא, כך אנו סבורים ומקווים, לכך שהבנייה כולה תהייה איכותית ובטיחותית, ובתוך כך גם הבנייה המשמשת ציבור.

24.

בצד המכנה המשותף הרחב, מתפצלים המבנים למינים וסוגים שונים, מבחינת מורכבותם, גודלם, ייעודם, גובהם וכיוצא בזה. בפיצול זה כרוכים, מטבע הדברים, הבדלים. לא יכולנו כמובן להידרש לכל הדקויות של כל ההבדלים בין המינים והסוגים השונים של המבנים. עיקר מאמצנו הופנה לעיצובה של "מכונה" שתכונותיה והגיונה ישרתו את מרבית המבנים, באופן שאם יימצא צורך בסטייה לצורך התאמתה למבנים מסוגים מיוחדים, ניתן יהיה לעשות את ההתאמות הנדרשות בקלות יחסית. כך למשל המלצנו על מסלול טיפול שונה בבדיקת תכנונם של "מבנים מיוחדים" לעומת מבנים רגילים (ראו סעיף 21.27), וכך גם אפשרנו את צמצומו של צוות התכנון וצוות הביצוע כשמדובר במבנים קטנים.

25.

"המכונה" האמורה מכוונת ללכוד את מרבית סוגי המבנים, ואולם היא לא תוכל ללכוד את כולם. יכולים להיות מבנים שיש לגביהם דרישות מיוחדות בשל פעילויות מיוחדות המתנהלות בהם, בשל סוג החומרים שמשתמשים בהם, בשל מורכבות תכנונם או ביצועם, או בשל תכונות אחרות שלהם או של סביבתם. כל אלה עשויים להצריך סטייה מנורמות הבנייה הרגילות. במידה וטיפלנו בנושאים מסוג זה, הרי שהטיפול היה שולי בלבד. פועל יוצא מהאמור לעיל הוא שהדוח איננו מתיימר לטפל בכל הסיכונים. הנושאים החריגים האמורים יכולים להשליך אמנם על בטיחותם של אנשים במקומות או במבנים המשמשים את הציבור (דוגמה לכך היא תבערה במקומות אחסון של חומרי דלק כגון פי גלילות), ואולם לא נראה לנו שסיכונים אלו כלולים בהסמכה שניתנה לנו, וטיפול בהם היה מחייב התפרשות ליעדים מרוחקים ודחייה משמעותית בהשלמת עבודת הוועדה.

התמקדות "בשלד המכונה" ולא בפרטיה

26.

ה"מכונה" שאנו שוקדים על עיצובה כוללת את עיקרי התשומות המושקעות, מיושמות, וסובבות את ענף הבנייה, ובכלל זה, בין השאר, את התכנון, הביצוע, החומרים, הנורמות המשפטיות והמקצועיות, הבקרה, הפיקוח, האכיפה, הדיסציפלינות המשתתפות בתהליך הבנייה (ובכלל זה כשירות העוסקים בהן והסדרת העיסוק), חלוקת התפקידים והתיאומים בין כל אלו, וכל כיוצא בזה עניינים הנוטלים, ישירות או בעקיפין, חלק בתהליך הייצור של "מוצר הבנייה". המגמה היא כמובן ש"המכונה" ו"אביזריה", בין שפורטו לעיל ובין אחרים שלא פורטו, יפעלו יחדיו בהרמוניה, בתיאום וביעילות, ובאופן שהמוצר המיוצר יגיע קרוב ככל האפשר לשלמות הבטיחותית הנדרשת.

27.

כל מכונה בנויה מטבע ברייתה מפריטים רבים, שכל אחד מהם תורם את חלקו להשגת המטרה שלמענה תוכננה המכונה. על פריטים אלו נמנים אביזרים גדולים, פריטים מורכבים ופריטים קטנים. כל אחד מפריטים אלו, גדול וקטן, פשוט ומורכב, הוא חשוב, ויכול להיות אף חיוני, לתפקוד התקין של המכונה. גם ה"מכונה" שאנו מתכננים, במטרה להפיק ממנה מוצר בנייה ראוי, תקין ובטיחותי, בנויה או נזקקת לצורך ייצור למאות אם לא לאלפי פריטים מסוגים שונים, הלא הם סעיפי החוק, התקנות, התקנים, הכללים, ההנחיות, נורמות טכניות, תוכניות המיתאר וכל כיוצא בזה, היוצרים רשת מורכבת של נורמות, המכסה נושאים שונים. במילים אחרות, ה"מכונה" המיועדת להפיק מוצר בנייה ראוי ובטוח נזקקת לשם תפעולה, בין היתר, למכלול שלם של נורמות לסוגיהן, כמו גם למבנה ארגוני, אשר יתנו מענה לכל הצרכים.
בדוח זה לא ניתן להקיף את כל המכלול ולרדת לרמת הפירוט האמורה. דוח זה איננו מתיימר להיות דבר חקיקה או קוד בנייה. מטרתנו היא בראש ובראשונה לאתר ולתכנן את אותם חלקים של "המכונה" המהווים את המסד העיקרי החיוני לתפקודה, מזווית הראייה של הבטיחות.
ברור עם זאת שה"מכונה" לא תוכל, כאמור, לפעול ללא "ברגים", "מנועים" ו"אביזרים" אחרים, ובודאי שלא תוכל לייצר מוצר ללא אספקת חומר גלם לייצור המוצר הסופי. את כל אלו יהיה הכרח להסדיר ולשזור בנפרד. לשם כך יהיה צורך להקים, בין השאר, צוות מקצועי בין-תחומי, שיטפל בעניינים אלו, הכל כמפורט בהמשך הדוח. 

נושאים שנדונו בעבר

28.

אחדים מהנושאים הכלולים במנדט שנמסר לנו נדונו, ובחלק מהמקרים אף מוצו, על-ידי ועדה או גוף שקדמו לנו. לא ראינו טעם וסיבה לחזור ולהידרש בהרחבה לסוגיה כשעל פני הדברים נראה לנו שהיא כבר מוצתה, או שהיא מצויה עתה על שולחן הדיונים של ועדה או גוף מקצועי אחר.
דוגמה לכך היא נושא רעידות האדמה, שנדון בדוחות מבקר המדינה ובדוחות ועדת ההיגוי להיערכות לטיפול ברעידות אדמה שהוקמה על-ידי הממשלה (ראו סעיף 13.8). דוחות אלו הפנו את תשומת-לב הציבור לסיכון חמור זה האורב לפתחנו. עברנו על החומר שהצטבר ונכתב בנושא זה, והזדעזענו מחומרת הבעיה כפי שהיא מתוארת בדוחות אלו. נוכח העובדה שהנושא של רעידות אדמה נדון על ידי פורומים שונים, ונוכח העובדה שהסיכונים הנובעים מרעידות אדמה אותרו על-ידי פורומים אלו, וכל הדברים הללו כבר הועלו על הכתב, לא נחזור על כל שכבר נאמר, ונסתפק בהארה על מספר היבטים בלבד הנוגעים לעבודת הוועדה (ראו סעיף 13.9 וכן סעיפים 25.1 עד 25.8).
דוגמה אחרת היא סוגיית הבטיחות הקשורה באש. כפי שציינו בדוננו בסוגיה זו (ראו סעיף 13.32) קדמו לנו ועדות שדנו בה, ובהן הוועדה לבחינה ותכנון של מערך הכבאות (ועדת גינוסר). בנסיבות אלו לא ראינו צורך לחזור ולהידרש לנושא כולו במלוא היקפו. עם זאת התייחסנו להיבטים מיוחדים בו, שיש להם זיקה לבטיחות מבנים.

29.

נושאים אחרים, למשל הבעייתיות של בנייה לגובה או יישום שיטות חדשות, לא נדונו כלל בגוף הדוח, משום שנראה לנו שהם לובנו כהלכה.
נושא הבנייה לגובה נדון במחקר מקיף שנעשה על-ידי צוות מחקר מהמכון הלאומי לחקר הבנייה מהטכניון ומהמגזר הפרטי. פרק ההמלצות של מחקר זה פורסם ביוני 2002. האמור במחקר זה נראה לנו, ואנו מפנים אליו בהקשרים שונים של דוח זה.
נושא יישום שיטות חדשות לובן אף הוא על-ידי "הועדה למיסוד הליכי בדיקה ואישור של שיטות בנייה חדשות", שבראשותה של פרופ' רחל בקר מהמכון הלאומי לחקר הבנייה, שמונתה לפי החלטת ממשלה. המלצותיה של ועדה זו פורסמו בדוח מספטמבר 2001 ואומצו על-ידי הממשלה בהחלטתה מיום 11.11.2001. את ריכוז ההמלצות של הדוח האמור ואת החלטת הממשלה האמורה אנו מצרפים בדוח זה כנספח ד. גם האמור בדוח של הוועדה האמורה נראה לנו. מן הראוי גם לציין, כי בדוח הביניים שהוצא על ידינו כאמור בנושא שיטת הפל-קל, הועלתה הסוגייה של שיטות בנייה חדשות, ודנו בה שם ככל הנדרש להבהרת נושא שיטת הפל-קל (ראו במיוחד הפרק הרביעי לדוח הביניים).
על סוג דברים זה נמנה גם הנושא של בטיחות הציבור המתרכז במקומות פתוחים. נוכחנו שנעשתה עבודה מקיפה למדי בנושא זה על-ידי צוות בין-משרדי שישב על המדוכה ארבע שנים והגיש בספטמבר 1999 המלצות ומסקנות (כולל הצעות לחקיקה) (ראו סעיף 11.58). מכוח החלטת הממשלה יש עתה פעילות לשם השגת פתרון לנושא זה.

דיון בפרטים, הרחבת האומר וקיצור האומר

30.

התייחסות הדוח לנושאים שונים הנדונים בו היא בדרך כלל התייחסות עקרונית ורחבה, להבדיל מכניסה לפרטים, אם כי גם ההתייחסות העקרונית הרחבה איננה מגוון אחד. יש נושאים שנדונו בהרחבת יתר, ויש שזכו לפחות מכך. יתירה מכך, יש והדברים על עניין מסוים שנדון בדוח נכתבו בפירוט (עד כדי כניסה לפרטים הנראים זניחים כשמדובר בדוח של ועדת חקירה). לא נהגנו כך בהיסח הדעת. הסיבות להתייחסות מעמיקה וארוכה יותר לנושאים הן שונות, ובהן היעדר מודעות ציבורית חרף קיומם של סיכונים ובעיות בנושא שמדובר בו. בכגון דא סברנו שראוי שנרחיב קמעה, כדי שהחשיבות או הבעייתיות הכרוכה בנושאים אלו תובהר טוב יותר. באופן דומה נהגנו לגבי נושאים חובקי עולם, שאין מנוס מלהרחיב עליהם את הדיבור, או לגבי נושאים שמפתרון בעיותיהם הציבור התייאש (במקרים רבים במידה של צדק), זאת כלשון בעל הכרם במשל הכרם, ששאל במרי לבו לאחר שכל מאמציו לא נשאו פרי "מה לעשות עוד לכרמי ולא עשיתי בו" (ישעיהו, ה', ד').

31.

דוגמה טובה לכך היא הוראת חוק המחייבת מתן החלטה במועד קצוב, שאינה מקויימת. ברבים ממקרים אלו ובדומים להם חרגנו מדרכה של ועדת חקירה הדנה בדרך כלל בעקרונות בלבד, וגלשנו לפרטים שמקומם בתקנות, כגון שהחלטה תינתן בתוך מועד שננקב, כגון שבעה ימים (ראו למשל סעיף 21.27) או 30 ימים (ראו למשל סעיף 21.22). עשינו כך ביודעין, ולא משום שרצינו לקדש דווקא את מכסת הימים שבה נקבנו. סברנו ש"ביטויי קלישאה" כגון "החלטה תינתן בתוך זמן קצר" יחטיאו את מטרתם שהרי האוזניים המינהליות האטומות כבר הורגלו לאלה. סברנו שמספר קצוב וקצר של ימים שיועלה על הכתב כחלק מההמלצה, ימחיש טוב יותר את משמעותה, זאת תוך השארת האפשרות למחוקק לשנות לכאן או לכאן מכסת ימים זאת.

סיכום

32.

"הבחירה והבכורה" כפי שפורטו לעיל, אינן כוללות את כל מערך השיקולים שהנחו אותנו בבחינה ובסדר העדיפויות שניתן לנושאים השונים, ואולם יש בהן ליתן אינדיקציה לסוג השיקולים והמשקלים שנתנו לנושאים השונים.

מבנה הדוח, עיקרים והמלצות

פתיח

33.

עינינו הרואות שהדוח עוסק בנושאים ובהיבטים רבים ומגוונים. נוכח שפע הנושאים יהיה קשה לקורא  למקד ולאתר, בד בבד עם העיון בדוח, את הפסיפס הכללי שהוא יוצר, ואת השילוב של הבעיה שבה הקורא מעיין, בפסיפס כולו. נוסף לכך, יכול שיהיה לקורא קשה לבחון את המסקנות וההמלצות כשהן שזורות בהסברים וכשהן מקופלות בדיונים מסוגים שונים. סברנו לכן שניטיב לעשות אם נכלול בפתח הדברים מעין "מפת-דרכים" שתקל על הקורא לחוש את המכלול עוד בטרם עיין והפנים את האמור בדוח כולו. "מפת-דרכים" זו איננה מתיימרת כמובן לכלול או לתמצת את כל שנאמר בדוח. עם זאת אנו מקווים שהיא תיצור הן מסגרת רקע, והן סיכום מקוצר של ההמלצות, שעל בסיסם יקל על הקורא ללמוד מהם העקרונות הכלליים וקווי הפעולה הכלליים שהנחו אותנו בנושאים השונים שבהם הוא ייתקל תוך כדי קריאה, ומהי המסגרת של עיקרי המסקנות וההמלצות.

חלק ראשון: מה נשתנה מוצר הבנייה משאר מוצרים

34.

די בבדיקה שטחית של הסובב את תהליך הייצור של "מוצר הבנייה" כדי לגלות שעולם הבנייה לוט בערפל סמיך של נורמות ושל מנגנוני פיקוח שלטוניים. סבך הנורמות כולל בין היתר את חוק התכנון והבניה,  התשכ"ה - 1965, על מאות סעיפיו ומעל 63 תיקוניו, את כ - 60 קבצי תקנות שהוצאו על פיו, את חוק המכר (דירות), התשל"ג - 1973, חוק רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות, התשכ"ט - 1969, חוק המהנדסים והאדריכלים, התשי"ח - 1958, חוק התקנים, התשי"ג - 1953, וחוק החשמל, התשי"ד - 1954, על כל תקנותיהם, ועוד עשרות חוקים ותקנות, את מאות סעיפי התקנים הנוגעים לבנייה ולתהליך הבנייה, את חוק רישוי עסקים, התשכ"ח - 1968, את מאות חוקי העזר של העיריות והמועצות המקומיות, ולא מנינו אלא חלק ממסכת הנורמות העוסקות ישירות או בעקיפין בענף הבנייה ובתהליך הבנייה. סבך מנגנוני הפיקוח השלטוניים מורכב מעשרות רשויות ממשלתיות, ועדות תכנון מחוזיות ומקומיות, רשויות מקומיות, מנגנוני פיקוח, היתרים, איסורים, כשירויות מקצועיות, היבטי תכנון, כיבוי אש, בטיחות, רשתות של תשתיות חשמל, מים, ביוב ודרכים, וכל כיוצא בזה. מבעד לעשרות, אם לא מאות, "עצים" אלו, לא קל לראות את "היער", גם לא את היעד, הלא הוא מוצר הבנייה.

35.

היותנו מולכים במבוכים בירוקרטיים ופרוצדוראליים סבוכים ורבים עלולה לגרום לכך שנשכח כי כל אלה לא באו לעולם אלא כדי לשרת מטרה אחת, היא בנייתם של מבנים. בניין איננו המוצר המסובך ביותר לתכנון ולייצור, ויש מוצרים רבים העולים עליו בידע הנדרש לשם כך ובמורכבות התכנון והייצור. למשל, ייצור מטוס היא מלאכה מורכבת לאין ערוך מבניית בניין. הוא עתיר יותר בדיסציפלינות המעורבות בתכנונו ובייצורו, הוא משלב בתוכו תכנונים וביצועים מסובכים הרבה יותר, כמו גם תיאומי תכנון וביצוע רבים לאין ערוך. יתירה מזו, במטוס נעשה שימוש בטכניקות ובתחומים חדשים הרבה יותר מאשר בבניין, ויש צורך להתגבר בו על סיכונים רבים וברורים יותר, ולא מנינו אלא חלק מהקשיים האופפים תכנון, ייצור והחזקת מטוס, לעומת אלו המתייחסים ל"מוצר בנייה" אופייני. למרות זאת, המטוס ושאר מוצרים מתוכננים ומיוצרים בלי שאופף אותם הסבך הנורמטיבי הסובב את הליכי התכנון והביצוע של מוצר הבנייה.
הרצון להידמות לכל המוצרים היה נקודת המוצא של הוועדה בהתחקותה אחר מודל ראוי לעיצובם של הכלים והמנגנונים אשר יאפשרו ייצור של "מוצר בנייה" איכותי ובטוח, שאותם כינינו – "המכונה". האנלוגיה למוצרים אחרים הקיימים בשוק שימשה לנו גם מצפן מהימן המבטיח כי אגב הסתבכות בדיונים בדבר נורמות משפטיות ומקצועיות לא יישכח העיקר, והוא כי כל אלה לא נועדו אלא להסדיר את יצירתו של סוג אחד בלבד של מוצרים. מוצרים אחרים, המיוצרים ללא אותו "עומס" של נורמות ומעורבות שלטונית האופייני לתחום הבנייה, היוו לנו דגם משווה, מדריך ומכוון גם בהתייחסות להסדרת ייצורו של "מוצר הבנייה".

36.

אנו ערים להרמת הגבה האפשרית עקב פשטות היתר של ההשוואה בין כלל המוצרים לבין מוצר הבנייה כפי שנעשתה על-ידינו לעיל. אנו מסכימים שאכן יש היתממות מסוימת בהצגת מוצר הבנייה כסתם מוצר אחד נוסף, שאין בו ייחוד, בתוך ים המוצרים שהאנושות מייצרת. "היתממות" זו הייתה חשובה כדי לישר קו בין מוצר הבנייה לשאר מוצרים, וכדי להעמיד בנקודת המוצא את הדברים בפרופורציות מציאותיות יותר. עם זאת, את "יישור הקו" צריך לאזן על-ידי איתור הרכיבים המייחדים ומאפיינים את "מוצר הבנייה" מ"המוצרים הרגילים". רכיבים מיוחדים אלו צריך לבחון כדי לדעת אם ועד לאיזו מידה הם משליכים על הצורך להתייחס לתהליך הייצור של "מוצר הבנייה" באופן שונה מהמקובל לגבי "המוצרים הרגילים".

אכן הקדשנו לא מעט זמן ומקום בחלקו הראשון של הדוח לאבחון רכיבים אלו (שאנו כינינו אותם "רכיבי השוני") (ראו פרק 2). על רכיבים אלו נמנים בין השאר: ייצור שאינו סדרתי ושאין לו "אב טיפוס", אורך החיים של הבניינים, חיוניותם לאדם, עוצמת הנזק לנפש ולרכוש הטמונה בכשל בהם, עלותם הגבוהה, השפעתם על הנוף והסביבה, הקושי בחשיפת פגמים בהם וההכרח בפיקוח ובקרה תוך כדי תהליך הבנייה.

37.

נראה היה לנו שמה שצריך להנחות אותנו בכל הנוגע לתהליך הייצור של "מוצר הבנייה" ולתכנון "המכונה" שתייצר אותו, הוא שיש להחיל על התכנון והביצוע של מוצר הבנייה את הגישה הנורמטיבית והאחרת המקובלת לגבי המוצרים הרגילים, והכל עד לאותה מידה שרכיבי השוני אינם מחייבים אחרת. כשיש צורך לסטות מהמקובל, עקב רכיבי השוני, תהיה הסטייה כמתחייב מרכיבי השוני.

38.

אחד הדברים המאפיינים את הגישה לייצור מוצרים רגילים, הוא מעורבות קטנה ככל האפשר של הרשויות בתהליך הייצור של כל מוצר. עיקרון אי המעורבות עולה בקנה אחד עם נטיית החברה המודרנית לכבד את האוטונומיה של הפרט, ועם השאיפה שלא להטיל על הציבור גזירות שאין צורך בהן, או גזירות שהוא לא יוכל לעמוד בהן. עיקרון זה עולה גם בקנה אחד עם חופש העיסוק (שהוא היום זכות חוקתית המובטחת בחוק יסוד: חופש העיסוק), המעניק (בכפוף למגבלות) חירות לכל אדם לעסוק בעיסוקים הנראים לו וכן להעסיק אנשים בכל מקצוע, ככל שיבור לו. בכפוף למתחייב מרכיבי השוני, זו צריכה להיות הגישה גם כלפי מוצר הבנייה. ואולם, נאמר כבר כאן, שאחת מהשלכות רכיבי השוני על תהליך הייצור של מוצר הבנייה הוא הצורך במעורבות פיקוחית כבר בתהליך הייצור. מעורבות במהלך הייצור קיימת אמנם בכל המוצרים, אולם היא מכוונת לגיהות ולבטיחות של מהלך העבודה, ולא לבטיחות המוצר הסופי.

39.

חיוניותו ונחיצותו של מוצר הבנייה לכל אדם ולמגוון עצום של פעילויות אנושיות, ורכיבי שוני אחרים, מובילים להכרה בבטיחות מוצר הבנייה כאינטרס ציבורי ראשון במעלה. יוקר מוצר הבנייה, תוחלת חייו הארוכה, ועוד, מגבירים את עוצמת המרכזיות של היבט הבטיחות במוצר הבנייה. לשם השגת בטיחות במבנים, יש לאתר את כל הרלוונטי לבטיחות, כדי להבטיח שכל האמצעים, ובהם הנורמות הנחוצות, הדיסציפלינות המעורבות, התקנים הנדרשים, דרכי הפיקוח שצריך להשליט, וכל שאר אמצעים, ישמשו במידת האפשר למטרה זו. כל אלה הנחו אותנו בהתוותנו את מאפייניה של "המכונה".

חלקים שני ושלישי: המצב הקיים – ממצאים, ביקורת
הציבור ו"המעגל השוטה"

40.

אחת מנקודות המוצא של כל ועדת חקירה היא בדיקת המצב הקיים בתחום הנחקר. אף אנו נהגנו כך, ומשהתוודענו לבעיות, ניצבנו המומים מול עוצמת אי הסדר שיש היום בשדה הבנייה. אי-סדר זה נחשף בפנינו, בין השאר, בעדויות השונות, בחומר הכתוב שהוגש לנו. אי סדר זה כולל בין היתר, חקיקה פזורה, בלתי סדורה, בלתי שלימה, שיש בה עמימות ואי-בהירויות, שלא פעם סותרת את עצמה ונעדרת מדיניות ברורה. ליקויים הם בין היתר, מעורבותם של בעלי מקצוע שאינם כשירים, מערכות פיקוח חסרות ובלתי מקצועיות והיעדר בדיקה של היבטי הבטיחות בבנייה.

כדי להעביר לקורא מקצת ממה שנחשף בפנינו, החלטנו ליחד את החלק השלישי של הדוח לפירוט הליקויים והבעיות, בין שנחשפו בעקבות ביקורת הציבור בין בדרכים אחרות. "כוס התרעלה" המכילה את הליקויים והפגמים גדושה מאוד ולא ראינו אפשרות לפרטה כאן. המבקש להתרשם מעיקרי הדברים יוכל לעשות כן על-ידי עיון בפרק "המעגל השוטה" – פרק 16.

41.

נוכח החשש שמי שאינו בקי בתחום הבנייה עשוי להיתקל בקושי בהבנת הליקויים והפגמים שאנו מפרטים, הקדמנו לחלק השלישי תיאור קצר של "השחקנים" העיקריים בשדה הבנייה, הן במגזר הפרטי והן במגזר השלטוני, ושל הדינים החלים עליהם והחובות המוטלות עליהם. מיפוי זה נמצא בחלקו השני של הדוח.

42.

ההתרשמות הראשונית שלנו הייתה שאנו ניצבים בפני מספר רב מאוד של בעיות, שכל אחת מהן עומדת לעצמה מנותקת מכל השאר. לא ייפלא שנוכח מצב כזה חשנו עצמנו נידונים לעסוק במלאכה סיזיפית שאין לה סוף, שהרי אפילו יושג פתרון לבעיה אחת, ספק אם יהיה לפתרון כזה השפעה של ממש על התוהו כולו, משום היותה של הבעיה שנפתרה בטלה בששים לעומת ים הבעיות הסובב אותה.

בחינה מעמיקה יותר של חלק מהרעות החולות שעליהן הצביעו העדים, ושעלו מהחומר שהועבר אלינו, הראתה ש"התדמית" של ים בעיות שבו כל בעיה היא נפרדת מרעותה, אינה מדויקת ככל שהדברים נסובים על השלכת הליקויים הללו על ענף הבנייה. בעניין זה מתקיים מעגל קסמים, שאנו כינינו אותו כמנהג המשפטנים "מעגל שוטה", שבו ניתן לדמות כל פגם וליקוי לחוליה במעגל, כשהמעגל אוחז ואחוז בחוליותיו באופן שכל אחת מהן מניעה את האחרות ומונעת על-ידן. תיאור חלקי של מעגל-סובב זה, שיש בו המחשה של הדרך שבה משתלבים הליקויים זה בזה כשהם מניעים ומונעים על-ידי מעגל זה, מצוי בפרק 16 לדוח.

חלק רביעי: מכל מלמדי השכלתי – מהנעשה בעולם

43.

היה חשוב לנו לקבל מושג על הנעשה בהיבטים שונים של ענף הבנייה במספר ארצות חוץ, כדי לדעת אם בעיות הבנייה כפי שהן קיימות בארץ, מיוחדות לישראל, או שמא הן חלק מהבעייתיות הטבועה בענף. היה גם חשוב לנו ללמוד מניסיונם של אחרים על הארגון, החקיקה, הפתרונות שנמצאו, והמנגנונים הפועלים בתחומים שונים הנוגעים לבנייה, וכן על שילוב אפשרי של ביטוח בפיקוח ובבקרה.

את המידע על הנעשה בארצות חוץ קיבלנו באמצעים שונים, ומקצת ממה שלמדנו נכלל בחלק הרביעי של הדוח.

חלק חמישי: מסקנות והמלצות

44.

אין צריך לומר שהמסקנות וההמלצות של וועדת חקירה הן גולת הכותרת של עבודתה. אכן, החלק החמישי של הדוח, שהוא הארוך בחלקי הדוח, עוסק בכך. בשל החשיבות הרבה של פרק זה, ראינו לנכון להביא כבר כאן את עיקרי המסקנות וההמלצות:

 

א.

הכנת קוד בנייה מקיף ונוח לשימוש, והפרדת חקיקת התכנון האזורי מחקיקת הבנייה

 

44.2

44.1     החקיקה בתחום הבנייה לוקה בפיזור רב, בהיעדר סדר, בעמימות ואי-בהירות, בסתירות ובהיעדר מדיניות ברורה. ליקויי החקיקה מהווים חוליה דומיננטית "במעגל השוטה". הם אינם מאפשרים פעמים רבות לנצרכים להוראות הדין (מתכננים, מפקחים, רשויות, מבצעים ואחרים) להבהיר לעצמם מה הן מלוא הנורמות החלות על הבנייה שבה הם מעורבים, או שבה הם מבקשים להיות מעורבים. במצב כזה לא ניתן להטיל באופן אפקטיבי חובות על מעורבים (יזמים, מתכננים, מבצעים וכל כיוצא באלה) ולקיים משטר מסודר של בנייה תקינה.

מצב זה, הוא במידה רבה תוצאה של חקיקה היוצאת מבית היוצר של למעלה מעשרה משרדי ממשלה (משרד הפנים, משרד הבינוי והשיכון, המשרד לביטחון פנים, משרד החינוך, משרד התחבורה, משרד הבריאות, משרד התעשייה והמסחר, משרד העבודה (לאחרונה אוחד משרד זה עם משרד התעשייה והמסחר), המשרד לאיכות הסביבה, משרד התשתיות הלאומיות, משרד התיירות ומשרד החקלאות) שעליהם נוספים עוד בתי-יוצר לנורמות, ובהם פיקוד העורף, רשויות מקומיות ורשויות כבאות. לכל אלו יש להוסיף הנחיות המוצאות על-ידי גורמים אלה ועל-ידי גורמים אחרים, וכן תקנים.

כדי להיחלץ ממצב זה המלצנו ליצור, בדומה למקובל במקומות מתוקנים בעולם, קוד בנייה מקיף, ממוין ומסווג לפי נושאים, כך שכל "מידע חקיקתי" על כל נושא טכני או אחר, יוכל להימצא בנקל. קוד זה יחליף את החקיקה הסבוכה והלא בהירה הקיימת. חלק משמעותי של קוד זה, וכוונתנו לפרק הנוגע לחללים שבתוך המבנה, נמצא כבר בשלב מתקדם של הכנה, לפי הזמנת משרד הפנים.

כמו כן המלצנו, שעוד בטרם תיעשה הרפורמה בעריכת הנורמות, תיעשה חקיקה שתיטול את הסמכות להתקנת נורמות בנייה מידי המשרדים השונים ותרכז אותה במשרד שייקבע, ולו באורח זמני, כמשרד בנייה (בין באופן מלא בין כרשות בתוך משרד).

 

44.2

המלצנו שנורמות טכניות יגובשו ככל האפשר בתקנים ולא בתקנות. התקנים ייכללו בקוד הבנייה או שהקוד יפנה אליהם.

 

44.3

המלצנו שקוד הבנייה יכלול גם את ההוראות לגבי מבנים ייעודיים (היינו מבנים שיש להם יעוד המשפיע על תכנונם, כגון בתי-ספר ובתי-חולים), על מבנים המשמשים עסקים טעוני-רישוי, על מבנים ארעיים ומיתקנים המוקמים במקומות פתוחים (כגון יציעים, מושבים, מבני ארעי, גדרות וכו') וכל כיוצא באלו. הקוד יפרט לגבי מבנים אלו את ההוראות המיוחדות להם.

 

44.4

עמדנו על המצב הקשה השורר בתחום הנורמות המסדירות את נושא בטיחות האש, שרובן אינן קבועות בחקיקה, אינן נגישות לציבור, ונתונות לשיקול דעתן של רשויות הכבאות השונות והמשתנה ממקום למקום, ויוצרות בשל כך תחושה של שרירות. לפיכך, המלצנו שקוד הבנייה יכלול את כל ההוראות בנושא בטיחות האש.

 

44.5

המלצנו על ניתוק הקשר החקיקתי בין התכנון האזורי לבין הבנייה, וכי חוק התכנון יהיה נפרד מחוק הבנייה. בניגוד לחוק העוסק בתכנון האזורי, שבו ההיבט הציבורי הוא דומיננטי, הרי שבחוק בנייה היסוד המקצועי הוא דומיננטי מאוד. הבנייה עצמה וכל הסובב אותה, לאחר שקיבלה על עצמה את עול התכנון האזורי, היא בעיקרה תהליך מקצועי, הכרוך בהפעלתן של נורמות מקצועיות טכניות, והמאופיין בריבוי דיסציפלינות מקצועיות, רשויות, וגופים שונים הנוטלים בו חלק. הצירוף של שני נושאים אלו בחוק אחד משדר מסרים לא מדויקים.

 

ב.

הקמת מרכזי בדיקה מקצועיים פרטיים לפיקוח ולבקרה על תכנון המבנה ועל ביצוע הבנייה

 

44.6

חוליה דומיננטית אחרת ב"מעגל השוטה" היא החוליה הנוגעת לפיקוח ולבקרה על כל שלבי הבנייה, החל מבקרת התכנון, עבור דרך בקרת הביצוע, וכלה בבקרה לקראת גמר. המחדלים הקיימים בשטח זה משתרעים על זרועות רבות של שלטון מרכזי ומקומי. חלק ממאפייניהם הם חוסר מקצועיות, כניעה ללחצים מקומיים, קיומן של הנחיות ונורמות בלתי ברורות, וארגון לקוי ולא יעיל.

למרות ההליכים הביורוקרטיים המרובים, בפועל אין אף רשות אחת הבודקת ברצינות היבטים נכבדים של התכנון, ובכלל זה את תכנון השלד. הרשויות מסתפקות, במקרה הטוב, ב"בדיקת מסמכים" כדי להניח את דעתן שיש אישור של מתכננים למיניהם על תקינות התכנון ועל היותו עומד בדרישות הדין.

 

44.7

מטעמים שונים שאותם אנו מפרטים במקומות שונים בדוח נראה לנו שמצד אחד יש הכרח בבקרה, ומצד שני, בקרה מקצועית על-ידי הרשויות השלטוניות איננה פתרון משביע רצון. הפיקוח והבקרה הם נושאים מקצועיים בעיקרם, ובשל כך המלצנו למסור את הטיפול בהם ל"מקצוענים" בלבד (להבדיל מדרגים פוליטיים, מקומיים או אחרים העוסקים בהם היום). אלה יהיו – לפי המלצותינו – מרכזי בדיקה, שבהם יפעלו אנשי מקצוע שרמתם תיקבע בדין. המגמה היא שכל מרכז בדיקה כזה יהיה ברמה מקצועית גבוהה, ויכלול את הדיסציפלינות שמעורבותן היא הכרחית לשם השגת המטרה של בנייה בטיחותית. גופים אלו יהיו, לפי המומלץ על-ידינו, פרטיים, ותהיה ביניהם תחרות (אבל לא על המחיר – שייקבע בדין). על יושרתם ועל פעילותם יוטל פיקוח אפקטיבי. על מרכזים אלה יוטלו חובות אמון, ומלבד זה יהיו בדין הוראות שמטרתן להקל עליהם לפעול כשהם משוחררים מלחצים מצד אינטרסנטים.

 

44.8

מרכזי הבדיקה יקיימו פיקוח הדוק על הבנייה על כל שלביה, החל בשלב הבדיקה המקצועית של תכנון המבנה לצורך מתן היתר בנייה, עבור דרך כל שלבי הבנייה, וכלה בשלב מתן האישור שיהיה תנאי מוקדם לקבלת תעודת גמר.

 

ג.

פישוט הליכי קבלת היתר בנייה ותעודת גמר

 

44.9

המלצנו על פישוט "מסלול החתחתים" של הבקשה להיתר בנייה. המבקש היתר בנייה יתחיל את מסלולו בבקשה שתופנה לרשות הבנייה המקומית (ועדה מקומית או רשות רישוי) לשם קבלת "אישור התאמה" על היות "הגיאומטריה" והייעוד של תכניתו תואמים את התכנון האזורי.

מכאן ואילך ועד לגמר הבנייה יתנהלו כל המגעים של המבקש בעיקר עם גוף מקצועי מנוסה ויעיל, הוא מרכז הבדיקה. על מרכז הבדיקה יהיה לבדוק את התכנון המפורט ולוודא שמתקיימות בו כל הנורמות הרלוונטיות. מרכז הבדיקה יעמוד בקשר ישיר, לשם קבלת אישור, עם גורמי התשתיות (חשמל, בזק, דרכים, מים, וכו') ככל שמדובר בנורמות שאינן קבועות בדין. ריכוז ההליך והבדיקות במרכזי הבדיקה יביא להקלה על הנזקקים לשירותיהן של רשויות אלה, הנאלצים כיום לבזבז זמן יקר בהתרוצצויות עם "טפסי טיולים" בין רשויות וגופים רבים. נורמות תשתית ובטיחות שיהיו קבועות בדין (כפי שמומלץ על ידינו לגבי בטיחות אש למשל) ייבדקו על-ידי מרכז הבדיקה ולא יועברו לרשות העוסקת בכך לצורך בדיקה ואישור.

אישור מרכז הבדיקה על תקינות התכנון המפורט יועבר לרשות הבנייה (קרי, הוועדה המקומית או רשות הרישוי) על-מנת שזו תנפיק את היתר הבנייה, בתוך מועד קצר שייקבע בדין.

 

44.10

לאחר הוצאת היתר הבנייה על-ידי רשות הבנייה, מרכז הבדיקה יפקח על הבנייה, ויגרום להפעלתם, אם יהיה צורך בכך, של אמצעי אכיפה. בתום הבנייה יבדוק מרכז הבדיקה אם התקיימו התנאים למתן תעודת גמר. אישורו יהיה אסמכתה למתן תעודת גמר על-ידי רשות הבנייה. האחרונה תוכל בתוך 15 ימים לסרב לתת אישור כזה, אם לדעתה הבנייה אינה תואמת את ההיתר. על-כך תהיה כמובן זכות ערר.

 

ד.

תכנון מפורט כתנאי למתן היתר בנייה

 

44.11

אנו ממליצים שהיתר בנייה יוצא אך ורק לאחר שיוגש ויאושר תכנון מפורט ברמה של מסמכי ביצוע. מסמכי התכנון שיידרשו לצורך קבלת היתר בנייה, יכללו בין השאר תכניות מפורטות אשר ישקפו את התכנון הסופי של המבנה על מערכותיו. הטעם לכך הוא שאחת מהרעות החולות המרכזיות שעליהן למדנו מאנשי המקצוע היא הנוהג הקיים בארץ להתחיל בביצוע הבנייה ללא שתכנונו המלא של הבניין הושלם, ובלא שנעשה תיאום של פרטי התכנון השונים, לרבות תכנון ותיאום מערכות המבנה (חשמל, מיתקני תברואה, מיזוג-אוויר, גז וכו'). מצב זה, לא רק שאינו מאפשר בקרה ופיקוח על התכנון ועל הביצוע, הוא מהווה גם פתח לאי בהירויות הגוררות שיבושים תכנוניים וביצועיים, השמטות וסתירות, וכתוצאה מכך – לסיכוני בטיחות.

 

ה.

צוות מקצועי חיוני להשגת בטיחות הבנייה

 

44.12

44.12   המערך המקצועי של הבנייה, שהוא אחד מעיקרי ה"מכונה" המתוכננת בדוח זה, לא יהיה שלם ללא שתהיה הקפדה על מעורבותם וכשירותם של אלו שנוכחותם הכרחית במהלך התכנון והביצוע של הבנייה כדי להבטיח את בטיחותה. המתכננים שבלעדיהם לא תיתכן בנייה בטוחה, ומעורבותם תהיה לכן חובה הם: אדריכל, מהנדס שלד, יועץ קרקע, מתכנן חשמל, יועץ מעליות ויועץ בטיחות (את אלו כינינו בדוח "מתכנני הליבה"). בשלב הביצוע המלצנו על חובת מעורבותם של מנהל פרויקט (מטעם היזם), מפקח צמוד (מטעם היזם), מהנדס אחראי על ביצוע השלד (מטעם הקבלן), מנהל אתר (מטעם הקבלן) ומנהל עבודה. מנהל פרויקט יוכל להיות מעורב בפרויקט בנייה כבר בשלב התכנון. במקרה שהוא מצטרף רק בשלב הביצוע, האחראי על תיאום התכנון יהיה האדריכל או מתכנן השלד, כפי שייקבע.

הקפדנו שלא להמליץ על חובת מעורבותו של מי שמעורבותו אינה הכרחית להשגת מטרת הבטיחות.

 

44.13

על המתכננים תוטל חובה מוגדרת ומפוקחת לבצע בקרה של התאמת הביצוע לתכנון במהלך הבנייה (תפקיד דומה לתפקיד המכונה היום "פיקוח עליון"). שלבי הפיקוח יהיו כאלו שיבטיחו את הבנייה לפי התכנון, וקבענו גם מנגנונים ותיעוד שיבטיחו את היכולת לבדוק שכל החובות הללו מקוימות, הן על דרך של מעקב ופיקוח בזמן אמת, הן בדרך של מעקב ופיקוח בדיעבד.

 

44.14

המשתתפים בתכנון המבנה ובביצוע הבנייה יידרשו לעמוד בדרישות כשירות מתאימות, ובין היתר, יידרשו להוכיח השכלה, ניסיון מעשי ובקיאות בקוד הבנייה.

 

44.15

כאמור, במסגרת המערך המקצועי ההכרחי תהיה, בין השאר, חובת נוכחות של מנהל פרויקט ומפקח צמוד, שתהיה להם כשירות מקצועית מתאימה כמוגדר בחוק. מנהל הפרויקט יידרש לקבל רשיון ולהיות בעל רמה מקצועית גבוהה מאד. מפקח צמוד יידרש להיות מהנדס, אדריכל או הנדסאי. לפונקציות אלה אין כיום זכר בחקיקה.

תפקידו העיקרי של מנהל הפרויקט יהיה לגשר בין הגורמים הרבים הפועלים בשטחים שונים בתהליך הבנייה. הן בשלב התכנון (כשהוא קיים בשלב זה), הן בשלב הביצוע הן בשלב הגמר. מנהל הפרויקט הוא גם חלק ממערך הפיקוח והבקרה שיש בו מרכיבים שונים שבמרכזם עומדים מרכזי הבדיקה.

 

44.16

על המפקח הצמוד תוטל החובה להיות "כלב השמירה" המקפיד באתר הבנייה על יישום מלא ומדויק של התכנון המפורט. אף הוא יהיה משולב במערך הפיקוח והבקרה האמור.

 

44.17

כאמור, שני אלו יהיו חוד החנית של הבקרה והפיקוח באתר הבנייה. בתור שכאלו הם עשויים להיות נתונים ללחצים קשים מצד בעלי-עניין שונים, שלחלק מהם יש אינטרסים בעלי היקף כספי לא מבוטל. כדי להקל עליהם לעמוד בלחצים ועם זאת להגביר את אחריותם, המלצנו על כך שיוטלו עליהם חובות אמון כלפי הציבור.

התוצאה תהיה שיהיו להם מעמד, כוחות וסמכויות שיאפשרו להם למלא את תפקידיהם ללא חשש וללא משוא פנים. המלצותינו כוללות דרכי ביצוע להשגת מטרות אלו.

הענקת כוחות ביצוע מצד אחד, ושריון מפני התנכלות מצד אינטרסנטים שלא נענו מצד שני, כשמעל לכל אלו מרחפות חובות האמון שהוטלו כאמור לעיל, יאפשרו למנהל הפרויקט ולמפקח הצמוד להישיר מבט אל מול מפעילי הלחצים, ו"להסביר" שקצרה ידם ואין הם יכולים להיכנע ללחצים, שמא ייתפסו וישלמו על כך ברישיונם. אי-כניעה ללחצים תפעל אנכית ממתכנני הליבה כלפי כל בעלי התפקידים האחרים בשדה התכנון ובשדה הביצוע. כל אלו יחושו שיש עליהם פיקוח הדוק ואפקטיבי.

 

ו.

ניצול מנגנוני בקרה ופיקוח למשימות נוספות, וריכוז פעילויות

 

14.18

המלצנו על כך שמרכזי הבדיקה, וכן מנהלי הפרויקט, יועצי הבטיחות, ואחרים, ינוצלו גם למטרות מקצועיות רבות אחרות, החורגות מה"עילה" להקמתם או למיסודם, והכל כדי לסתום פרצות שונות. אלו יפעלו גם באכיפה, בבקרה על אחזקת מבנים, ובמתן אישורים למטרות שונות. כך למשל, יועצי הבטיחות יעניקו אישורי בטיחות לצורך מתן היתרים או חידושם על-ידי רשויות שונות. במקרים לא מעטים האישורים הניתנים היום אינם יותר מאשר "פתקים" המוצאים על-ידי גורמים בלתי מוסדרים בדין. העיקרי בהם הוא מי שמכונה "יועץ בטיחות", שפעמים רבות אין יודע מהם הכשרתו, רקעו והבנתו בתחום שבו הוא עוסק.

 

14.19

מרכזי הבדיקה יבדקו, יפקחו ויאשרו, לפי המלצתנו, את העמידה בתכנון ובביצוע גם של מבנים ייעודיים, ואישוריהם יהיו תנאי למתן היתר בנייה למבנים אלה. בעניין רישוי הפעילות בהם, המלצנו כי מרכזי הבדיקה יהיו גם אלה שיתנו בחלק מן המקרים אישור לתקינות ולהתאמה של מבנים לעסקים טעוני-רישוי, מבני בריאות, מבני חינוך, מיתקנים ומבנים ארעיים במקומות פתוחים, וכדומה. אישור זה יהיה אחד התנאים למתן רישיון ולחידוש רישיון על-ידי רשות הרישוי המתאימה, לקיים בכל מבנה כאמור את העסק או את הפעילות שלה הוא נועד.

המלצה זו תאחד תחת קורת גג אחת את מתן ההיתרים ואת בדיקת הבנייה והכשירות של כל המבנים הייעודיים, לכל צורך ועניין. הסדר זה יחליף נורמות הפזורות כיום ב"חיקוקים ייעודיים" שונים (חקיקת חינוך, חקיקת בריאות, רישוי עסקים וכו'), ויצמצם את מעורבות משרדי החינוך והבריאות בנושאים אלה, שבהם אין להם מומחיות כלשהי, כמו גם מעורבות בלתי רצויה של פוליטיקאים ורשויות בלתי מקצועיות העוסקות היום בכל אחד מסוגי המבנים הייעודיים.

 

ז.

ריכוז וייעול האכיפה

 

44.20

המלצנו לנקוט בצעדים הדרושים לשם יצירתו של מנגנון אכיפה מרוכז החף מניגודי אינטרסים, ושאינו נתון ללחצים. הסמכות להוצאת צווי הפסקת עבודה וצווי הריסה מינהליים תוקנה לפרקליט המחוז, אשר יקבל דיווחים ממרכזי הבדיקה ומכוח שיטור, ויוציא במקרים הראויים צווים כאמור.

 

44.21

כוח השיטור יאכוף את הדין במקרים של הפרת דיני התכנון והבנייה, ויפעל הן על פי תלונות והן באופן יזום. כוח שיטור זה יעסוק אף באכיפת הצווים. לא יהיה בצעדים אלו כדי לגרוע מאחריותם הפלילית של העבריינים כפי שהיא קבועה בדין.

 

ח.

זכות לקבלת מידע מלא ואמין

 

44.22

המלצנו על חיזוק הדינים המחייבים רשויות לתת מידע תכנוני. תוטל חובה על הרשות "לחפור בארכיאולוגית התכנון" הרלוונטית, ולספק למבקש מידע כתוב מחייב ומפורט, שיבהיר למבקש את כל ומלוא הזכויות והחובות שיש לו בקשר לניצול הקרקע. תוטל חובת פיצוי על רשות שלא מסרה מידע במועד, ותוטל חובה על הרשות לפצות את מקבל המידע על נזק שנגרם לו בעקבות מידע מוטעה.

ט.

עמידה בזמנים

44.23

הדגשנו את הצורך בקביעת זמנים מחייבים קצרים מאוד למתן תשובות והחלטות על-ידי הרשויות על בקשות לקבלת מידע, להיתרים או לאישורים הכרוכים בבנייה.

נוכח הנוהג של 'הלכה ואין מורין כן' שפשה בתחום זה בקרב חלק מרשויות הבנייה (גם היום מטיל הדין, בחלק מהמקרים, חובה ליתן החלטות במועד קבוע) המלצנו על תשלום פיצויים מתאימים לפונים ואינם נענים במועד.

י.

טיפול במבנים קיימים

44.24

המלצנו שתוטל חובה על כל בעל מבנה או מחזיק בו, להחזיק את המבנה באופן שיציבותו לא תיפגע, ובאופן שתובטח תקינותם של היבטי בטיחות אחרים שייקבעו בדין. בכל מבנה שלא נלכד כולו בחוק רישוי עסקים או בחוק אחר המטפל במבנים ייעודיים, תיעשה בקרת אחזקה ויזואלית חיצונית אחת לחמש שנים. מטרתה של הבדיקה תהיה חשיפת סיכוני יציבות המבנה, כמו גם סיכונים אחרים שיפורטו בדין. עלותה של בדיקה זו היא קטנה והבעלים והמחזיקים יממנו אותה על-ידי תוספת פעוטה לארנונה. בקרת אחזקה במבני עסקים ובמבנים יעודיים נעשית מיניה וביה במסגרת הליך חידוש הרשיון.

יא.

הקמת משרד (מיניסטריון) הבנייה

44.25

המלצנו על ריכוז כל ענייני הבנייה (שינותקו מנושא התכנון האזורי), ובכלל זה החקיקה, הארגון, המדיניות, הבקרה וכל כיוצא בזה, בידי מיניסטריון בנייה נפרד, או לפחות בידי יחידת סמך מקצועית במשרד ממשלתי מתאים, שתהיה עצמאית בתפקודה ובסמכויותיה. כך יהיה לענף הבנייה "ראש" (וגם מוח) מכוון, מתכנן, מפעיל וצופה לענף הבנייה, להבדיל מהפיזור הקיים היום בין רשויות וגורמים שונים.

יב.

מכרזים

44.26

נורמות המכרזים, כפי שהן מופעלות כיום, יכולות להשליך על בטיחותם של מבנים. הדבר נובע מהלהט, המוצדק כשלעצמו, של המופקדים על כספי הציבור, להקפיד על חסכון וצמצום הוצאות. דא עקא שלהט זה, הפך להיות פעמים רבות מעין גולם הקם על יוצרו. הובאו לתשומת-לבנו מקרים, בעיקר (אולם לא רק) בנושא מכרזי תכנון, שבהם "הלהט" הניב אמנם חסכון של פרוטות בשכר טרחה, ואולם הורדת הרמה שנתלוותה לחסכון זה גרמה לנזקים בהיקפים העולים עליו עשרות או מאות מונים.

מציאת האיזון הנכון בין החסכון הכספי לבין ההקפדה על איכות ובטיחות, היא בעיה שהעולם כולו מתלבט בה, ונמצאו לה מספר פתרונות, שאת חלקם הזכרנו בדיוננו בסוגיה זו. תקנות חובת המכרזים מגלות אמנם הבנה לבעיה, ואולם לא כן העוסקים בנושא זה, שלהיטותם מעבירה אותם לעתים על המתחייב מהפעלת שיקול דעת ענייני ומקיף. בנסיבות אלו המלצנו על רוויזיה בהדגש היתר הניתן להיבט הכספי, ועל מתן משקל ראוי לאיכות ולבטיחות.

יג.

תקנים

44.27

אחת מהמלצותינו היא לקבוע שהנורמות הטכניות הנוגעות לעולם הבנייה יבוטאו, במידת האפשר, בתקנים, ולא בתקנות.

בהיות ההסדר החוקי המתייחס לתקנים הסדר מיוחד, שיש לו היבטים מיוחדים של דרך חקיקה, תוקף, דרכי שינוי, סדרי עדיפויות של טיפול, וגופים המטפלים בכל אלו, וכיוון שהיבטים מיוחדים אלו יכולים להשליך השלכות בלתי רצויות על נורמות הבנייה, סברנו שראוי שניתן את הדעת לנושא זה, לבל ישובשו המלצותינו תוך כדי הסבת הנורמות הטכניות מתקנות לתקנים.

במסגרת המלצותינו בעניין זה נכללות המלצות הבאות להבטיח שהדומיננטיות של משרד הבנייה תישמר בכל ענייני הבנייה גם כשמדובר בנורמות הנקבעות בדרך של תקנים.

יד.

תכנון אזורי

44.28

הדוח עוסק בעיקרו של דבר בחוק הבנייה, בבנייה, ובתכנון ה"מכונה" שתפיק "מוצר בנייה" תקין ובטוח, ואיננו עוסק בתכנון האזורי (הכולל תכניות מיתאר לדרגותיהן, וכל כיוצא באלו).      

עם זאת יש והמבקש לבנות נדרש לשינוי התכנון האזורי בטרם ייכנס למסלול של תכנון הבנייה עצמה. ההליכים הכרוכים בשינוי נקודתי של התכנון האזורי היוו מושא לביקורת רבה על הזמן שהם צורכים ועל חוסר היעילות של הטיפול. מהעדויות למדנו שאחת מחוליות "המעגל השוטה" נעוצה בתסכול של המבקשים למיניהם, שבקשותיהם נתקעות בהליכים אלה שנים ארוכות. תסכול זה "מבריח" לא פעם את המבקשים למסלול של בנייה ללא היתר וללא פיקוח, שיש בה סיכוני בטיחות.

חרגנו מדרכנו וגלשנו בהמלצותינו בעניינים אלו לתחומי התכנון האזורי, והכל כדי לנסות ולבנות מסלול קצר ויעיל שיוביל את המבקש למטרתו הסופית, בדרך הישר ולא בדרך חתחתים. האמצעי העיקרי להשגת מטרה זו יהיה, לפי המלצותינו, הקניית זכות לפיצויים לכל מי שבקשתו לא נענתה במועד.

טו.

תקופת ההכנה

44.29

המלצנו על דרך ההתנהגות הראויה ב"תקופת התפר" של המעבר מהמערך הנוכחי למערך החדש המומלץ על-ידינו. הנושאים שיש להסדירם ב"תקופת התפר" אינם מעטים ואינם שוליים, והם כוללים בין השאר את עצם האופן שבו יהפוך המערך הנוכחי למערך החדש, ואת האופן והדרך שבהם ינהגו לגבי עניינים שיהיו "בתהליך" בתקופת התפר, ועוד עניינים אחרים.

נושא מרכזי שיהיה צורך ליתן עליו את הדעת בתקופת ההכנה מתייחס למבנים הרבים שנבנו ללא היתר. המלצנו על דרך משולבת שיש בה "מחילה" בהתמלא תנאים מסויימים, ולצד זה אכיפה ללא פשרות כש"מחילה" כזו איננה אפשרית.

ההמלצות בקליפת אגוז

כל אלו אינם אלא חלק מהנושאים והעקרונות שבהם עסקנו, ומן המסקנות וההמלצות הכלולות בדוח זה. די במה שפורט כאן כדי לתת תחושה כללית על ההיקף הרב של העניינים שבהם עוסק דוח זה, כמו גם על העקרונות העומדים בבסיס המלצותינו. עיון באמור לעיל מצביע על-כך שבין המספר הרב של נושאים והמלצות, יש המלצות דומיננטיות שהשפעתן על השלילה במעגל השוטה היא השפעה ניכרת ביותר. על אלו נמנים קוד הבנייה וההסדר של מרכזי הבדיקה. כל אחד מאלה חובק עולם ומלואו.

התורה כולה על רגל אחת היא (כמעט) שמשעה שיהיו נורמות סדורות, ומשעה שיהיה גוף מקצועי מאוד (שלא יהיה ספק ביושרתו), מפוקח באופן יעיל על-ידי אחרים, ומפקח באופן יעיל על קיום הנורמות, ומשעה שהנורמות הסדורות יחולו על כל סוגי הבנייה וגווניה, כולל מבנים ומיתקנים קבועים וזמניים במקומות פתוחים, וכולל מבנים ייעודיים, מבני עסקים טעוני-רישוי וכל כיוצא באלו, ומשעה שבנורמות אלו ייכללו כל המלצותינו, אזי יושג חלק ניכר ממטרות הבטיחות.

בחלק מההמלצות האחרות כלולים אמצעי עזר הבאים להקל על השגת מטרה זו.

שלמי תודה

דוח סופי זה הוא תוצאתה בין השאר, של עבודה רבה שהושקעה על-ידי "אוספי החומר" (כמשמעות ביטוי זה בחוק ועדות החקירה) באיסוף החומר ובמיונו, בלימוד הנושאים הרלוונטיים, בגביית עדויות, ובהשקעת מאמץ מחשבתי רב בכל הנוגע לגיבושן של המסקנות וההמלצות.

במלאכה מקצועית אחראית וקשה זו עסקו עיסוק מלא, ולמעלה מכך, עו"ד לימור יהודה ועו"ד דן סעדון – מיומה הראשון של הוועדה, ועו"ד עדי קמחי – מסמוך לאחר מכן. עו"ד דרורה נחמני-רוט (פרקליטה בכירה מפרקליטות מחוז ירושלים) ועו"ד אור ממון (פרקליט בפרקליטות מחוז המרכז), שנמנו אף הם על צוות זה, עשו כן בלי לזנוח את עבודתם בפרקליטות.

לא היה בידינו לרדת למלוא עומקם ומשמעותם של היבטים מקצועיים הפרושים למכביר בדוח זה אילו לא עמדו לימיננו, כיועצים נאמנים, ד"ר איתי לויתן, מהנדס מתכנן שלד, לצדו אדריכל אבי שפייזמן, ובנוסף להם אינג' מיכאלה אורן. כל אחד מאלו עזר לנו מאד בשטחו. יועץ נוסף שסייע לנו רבות בתחומים שבהם יש לו מומחיות הוא עו"ד אברם פורטן. הוא עזר לנו לרכז, לאתר, לסווג ולמיין הוראות דין, הנחיות מינהליות, מנהג ונוהג, הקיימים בתחום התכנון והבנייה, ולעמוד על משמעות פסיקתית ואחרת של כל אלו. עו"ד רשל פרנקו ועו"ד שרה בן-שאול - וייס, היו לעזר לו ולנו.

כל הצוות המקצועי הזה זכה לליווי ולסיוע מינהלי מצוות מצומצם נאמן ומסור שכלל את גב' אורי גנזר, שכיהנה כמזכירה אישית של הוועדה, את גב' אולגה סניידר שעסקה בארגון ובמיון של אלפי מסמכים שהגיעו לוועדה, ואת גב' מעיין בן-הרוש שכיהנה כמזכירה כללית מיומה הראשון של הוועדה. חברו אליהן חלקית גב' טלי ויינר וגב' נירה חסין, שנשאו גם הן בעול ההדפסות של דוח זה. בתחום המיחשוב קיבלנו ליווי מקצועי, יעיל וזמין, שהוענק לנו בנפש חפצה על-ידי צוות מקצועי ומיומן שכלל את מר אהרון מזרחי ואת גב' הדסה הלפרסון. ואחרון אחרון בתחום המינהל הוא מר מיכאל שפירא, שהיה מזכיר הוועדה וניצח בנעימות וביעילות על המלאכה כולה.

משהגענו לעריכת הדוח, קראנו שנית אל הדגל את עו"ד תמר הקר, למען תעסוק בעריכה המקצועית של דוח זה. היא נענתה לבקשתנו, וכבעבר היו לנו גם הפעם פועלה והערותיה לעזר רב.

את תוכו של הדוח יסיים עיצובו. גב' בתיה סגל שעיצבה את דוח הביניים חזרה ועיצבה לבקשתנו גם את הדוח הסופי.

כל אלו עשו מלאכת אמונה, לא חסכו מזמנם וממרצם, וביצעו את תפקידיהם במסירות, במצבי לחץ כבמצבי שלווה, ועל-כך נתונות להם תודותינו.